紧密型县域医共体医保总额付费：理论阐释、关键议题和治理之道

　　1 问题的提出

　　紧密型县域医共体(以下简称“医共体”)建设是连接健康优先发展战略、健康中国战略、乡村振兴战略的关键场域，也是贯彻落实医疗、医保、医药协同发展和治理的重要抓手。2023年12月，国家卫生健康委、中央编办、国家医保局等10部委联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》(国卫基层发[2023]41号)(以下简称“《意见》”)，标志着医共体建设由试点阶段进入全面推进阶段。2024年7月，党的二十届三中全会再次强调“加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务”。截至2024年11月，全国已有2171个县区开展了医共体建设，医共体建设实现了以省为单位的全面推开。

　　医保支付作为撬动医共体组织化的核心杠杆，在赋能“紧密型、同质化、促分工、提效能、保健康”方面发挥着基础性作用。总额付费作为医共体医保支付的主要方式，是医共体内部构建激励相容机制的核心工具[1]。《意见》明确提出，“对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费”。然而，学界和业界对医保总额付费的属性、维度、功能、机制和政策体系等关键议题尚未达成共识，其学理基础和实践逻辑也未耦合协同[2～4]。随着DRG/DIP付费改革的深入推进，部分医共体医保总额付费出现“政策悬浮”现象。如何使医保总额付费更好赋能医共体，成为各界亟须回应的关键议题。

　　2 理论阐述

　　基于文献研究，本文将医共体总额付费界定为以人口为基础的混合支付体系。该体系整合了总额预算、按项目结算、按床日结算、按DRG/DIP结算、“结余留用、超支分担”、按绩效支付等多种单一支付方式，涵盖财务基准、协议管理、支付管理、结算管理、清算管理、绩效考核等关键要素；核心激励机制包括目标收入机制、契约管理机制、内部市场机制、结余留用机制、绩效考核机制等，旨在激励医共体为区域人群的健康和卫生费用负责(见图1)。

　　

　　图1 医共体医保总额付费激励机理

　　一是医保总额付费为医共体提供了预期的目标收入、绩效目标和奖励规则，促使医共体主动降低或控制支出，降低收入的不确定性，激励医共体更加积极参与质量改进、成本控制和人群健康管理。

　　二是医保总额付费使医共体从收入中心转变为成本中心，激励其以最小的资源投入实现最大的健康收益，不断提升分配效率和技术效率。

　　三是医保总额付费从数量激励转向价值激励，激励医共体降低人群总费用，提高医疗质量，强化医疗服务的连续性和协同性，注重人群健康管理、医防融合服务，降低县域整体住院率，并将结余最大化作为决策目标。

　　四是医保总额付费能够激发内生动力，激励医共体通过提升服务能力、减少患者和医保基金外流来实现目标收入最大化。

　　五是医保总额付费通过关系合同和风险合同赋权赋能医共体，明确界定结余资金为医疗业务收入，实现医保基金属性转变；同时，医保部门让渡部分医保基金调剂权和分配权，提高医共体内医保基金使用效能。

　　3 关键议题

　　3.1 预算管理 (1)统筹层次：医共体县域打包是否影响统筹层次？医保统筹层次的提升，如实现以市域为基本单位的政策统一和基金统收统支，意味着医保基金的权力主体、责任主体、异地就医范围等发生变化。例如，县级医保部门的政策制定、预算编制、县域打包等权力上解，仅保留经办、监管等权力；异地就医范围由县域外扩大到市域外。由此带来两大挑战：第一，市级统筹下，尽管要求县域医保基金上解，但为了稳定筹资积极性、兼顾县域历史基金收支差异，市域医保基金预算时在提取风险金后仍按来源返回各县域，形成每个县域“一个账户、一个笼子”的局面；第二，医共体医保总额预算要求以县域为单位，与提高医保统筹层次改革方向不一致。 (2)预算博弈：区域总额预算与医共体县域总额预算如何衔接？市级医保部门年初编制预算时，区域总额预算和医共体总额预算的逻辑关系和主次关系成为关注焦点。区域总额预算是硬预算、支出预算，其预算单位由单个医疗卫生机构转变为市域所有医疗卫生机构，预算分配从以往的“分蛋糕”转向“抢蛋糕”。同时，预算编制由基于历史费用和收支增幅，转变为基于市域医保基金收支情况、区域经济社会发展水平、参保人医疗消费行为、医保基金总额增长率等因素。医共体县域总额预算为软预算、收入预算，将医共体整体作为预算单位，仍采用以往的“分蛋糕”规则。预算编制基于医共体内参保人数、历史费用、疾病谱变化等因素。在机制设计上，医共体县域总额预算激励医共体向上竞争，主动争取患者回流、医保基金回流；同时，县域总额预算可在医共体内调剂使用，提升了资金使用效能。区域总额预算和医共体县域总额预算双轨制，极易产生预算博弈效应。

　　3.2 财务基准 (1)设置方法：采用“以收定支”还是“以支定支”？医共体财务基准采用“以收定支”还是“以支定支”的争论由来已久。在政策设计上，国家医保局主张“以支定支”。在机制设计上，“以收定支”通常与按人头付费衔接，即将当年县域医保基金收入整体扣除一定风险金、质量保证金后，按辖区内参保人头打包给医共体。然而，“以收定支”存在弱化医保部门职责、将基金亏损分担的责任主体由“市级和市内所有医疗机构”转移至“市级医疗机构以及各医共体”等问题。