医保门诊共济保障如何促进分级诊疗？

　　一、引言

　　建设分级诊疗制度、构建有序就医格局是新时代优化医疗资源配置、解决居民“看病难、看病贵”问题的关键。其核心在于引导患者自愿选择在基层医疗机构首诊。为此，自2015年9月国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》以来，各地纷纷采取了一系列“强基层”的政策措施，包括提升基层医疗服务能力、建立医疗联合体、推进家庭医生签约服务、实施慢性病分治管理等。然而，整体来看，我国仍未形成有序的分级诊疗格局。如图1所示，2009-2021年，居民年均门诊次数从3.9次上升到5.7次，而基层门诊人次数占比和医疗收入占比却均呈下降趋势。2022-2023年，基层诊疗人次数占比略有回升至51.8％，但与美、英、德、日等发达国家超过80％的占比相比，仍存在显著差距(付明卫，2022)。

　　2025年，国务院《政府工作报告》提出要促进医疗、医保、医药(“三医”)协同发展和治理，为破解分级诊疗推广的困局指明了方向。分级诊疗格局的形成涉及医疗服务的供需双方，而医保作为连接供需双方的关键纽带，以全民健康福祉为核心，可以通过价值导向的战略性购买，推进“三医”协同治理，促进医疗资源的合理配置和高效利用，为规范和调节医患双方的诊疗行为提供制度基础(王震，2024)。2021年4月，国务院发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，正式启动了全国范围职工医保门诊共济保障改革，将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，推动门诊保障由个人积累模式向互助共济模式转变①。截至2022年初，各省均已出台相应实施方案。这项改革不仅提升了职工的门诊保障水平，而且对以基层首诊为基础的分级诊疗建设具有重要意义。

　　

　　图1 2009-2023年基层医疗机构门诊服务利用

　　数据来源：历年《中国卫生健康统计年鉴》和《我国卫生健康事业发展统计公报》。

　　国际经验表明，医保待遇结构的精细化设计，尤其是差异化报销机制，能够有效引导参保者合理选择医疗机构和服务类型(Prager，2020；Ackley，2022；Aouad et al.，2019)。在国内，理论上通过提高基层医疗机构的报销比例有助于引导患者有序就诊(申曙光和杜灵，2019)；但已有实证研究指出，在患者自由择医和基层服务能力尚显不足的背景下，医保差异化报销机制在住院领域的引导效果较为有限(高秋明和王天宇，2018；赵绍阳等，2014)。国际经验与国内实践之间的反差，引发了一个值得深入探讨的问题：如何更有效地发挥我国医保在引导患者基层首诊、推动分级诊疗中的作用？

　　本文认为，建立健全普通门诊共济保障机制，是医保支持分级诊疗的关键着力点。长期以来，我国基本医保存在“重住院、轻门诊”的结构性问题，导致基金未能形成覆盖普通门诊服务的战略性购买能力，难以有效引导患者首诊下沉，也难以对医疗机构形成足够的行为约束。基层医疗机构作为分级诊疗模式的基础，承担着常见病、多发病的门诊服务职责，应成为医保政策重点激励的对象。然而，在门诊共济保障制度推行之前，医保制度对门诊服务的支持长期不足，未能建立有效的激励机制来强化基层的首诊功能。鉴于此，本文立足于三医协同发展的视角，系统探讨职工医保门诊共济保障改革对患者就医选择的影响。为严谨识别因果效应，利用2012-2018年部分地区先行改革作为准自然实验，构建双重差分模型(DID)，考察改革城市与非改革城市职工患者在改革前后的行为变化。研究结论可为在三医协同发展框架下健全与分级诊疗相协调的门诊共济保障机制提供政策启示，也有助于在推进分级诊疗和提高医保基金使用效率之间实现协同增效、双赢共进。

　　二、文献综述

　　与发达国家相比，中国基层医疗服务发展滞后，患者基层首诊率较低，尚未形成有效的分级诊疗格局(顾昕，2019)，原因包括基层服务能力不足、医疗机构间缺乏分工协作，以及患者对基层的信任度不高(Li et al.，2020)等。近年来，地方政府在“强基层”和医联体建设等方面展开探索。针对这些供给侧改革效果的评估研究中，Zhou et al.(2021)发现，2015-2017年间的分级诊疗制度建设提高了城镇居民在基层就诊的概率。Ding et al.(2021)指出，浙江桐州市农村基层慢病管理项目使得高血压和糖尿病患者的基层门诊次数增加了4.8％。封进等(2022)和Zhao & Zheng(2024)分别发现，城市医联体和县域医共体的建设提高了二级及以下医疗机构的门诊量。上述研究为分级诊疗政策提供了一定的参考，但对医保在引导分级诊疗中的作用仍缺乏系统分析。

　　国际研究表明，医保通过差异性报销、参考价格、起付线等机制，可引导参保者合理选择就医机构和服务项目。例如，Prager(2020)和Ackley(2022)发现，当不同机构间自付价格差异明确时，患者倾向于在低价机构住院或进行检查。美国加州公共医保对门诊外科手术设定参考价格，超出部分由患者自付，从而使患者选择低价机构的概率提高了10.3％(Aouad et al.，2019)。关于高起付线的研究结论并不一致(Brot-Goldberg et al.，2017；Rabideau et al.，2021)。