一、引言 随着高龄化社会加速到来，我国失能半失能老年人口规模预计将从2020年的4563.6万人增加至2030年的6952.6万人(李建伟等，2022)。此外，患有一种以上慢性病的老年人比例达到78％①。因此，失能老人的长期照护问题亟待解决。已有研究表明，以整合的方式提供照护服务有助于改善老人身心健康状况，进而增强其福祉和社会资本(Thiam et al.，2020)。在此背景下，促进长期照护服务体系的整合成为养老领域的重要议题。 长期照护服务体系的整合主要包括两个维度：一是状态性整合，具体表现为长期照护服务的连续性、综合性、服务可转介三个方面(Valentijn et al.，2013)；二是功能性整合，指的是一套为了实现医疗和照护领域内部以及两者之间的联动、协作和统一，在资金、行政、组织、服务提供和临床层面连贯的方法和模式(Kodner & Spreeuwenberg，2002)。其中，功能性整合是实现状态性整合的方法。近年来，国家出台多项与养老相关的政策，重点阐明“整合”应呈现何种状态以及相应的保障措施。2013年发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发[2013]40号)提出要促进医疗卫生和养老服务融合；2019年国务院办公厅发布了《关于推进养老服务发展的意见》(国办发[2019]5号)，明确提出推动居家、社区和机构养老融合发展。由此可见，国家对养老服务体系的规划不仅仅是医养结合，而是试图打破居家、社区、机构三类养老服务之间的区隔，进而推动服务整合。 当前，各地积极探索长期照护服务的整合模式。例如，上海市推行社区嵌入式养老服务模式(朱浩，2020)，北京市不断完善“养老服务联合体”等(蔡玉梅、陈功，2024)。同时，集生活照料、个人护理、康复护理、医疗保健、精神慰藉等服务内容的家庭养老床位设置亦在稳步推进中(王永梅等，2023)。 然而，长期照护服务体系的碎片化现象较为明显。在状态性整合方面，这种碎片化表现为服务连续性缺乏(窦影，2017)、医养服务融合性较差(刘晓梅、张昊，2020)，而在功能性整合方面则集中表现为长照领域部门分割(杨团，2016)、政策碎片化和管理协同性差(邓大松、李玉娇，2017)、多元主体的行动和资源投入整合性较差(曹信邦，2019)。由此而来的问题是，在国家政策的大力推动下，为什么长期照护服务体系仍难以整合而呈现碎片化状态? 学界主要从两个角度来解释这个问题。第一种解释是社会政策过程视角，认为长期照护政策存在理念偏差、政策文本多重规范性欠缺、政策执行过程中有变通行事等现象存在(常成，2021)。社会政策过程视角的解释侧重于政策本身存在的问题，但忽视了政策执行中长期照护服务所具有的商品属性，这可能会遮蔽民办养老机构等市场组织行为的正当性。 第二种解释是组织关系视角。该视角认为不同组织间的横向与纵向关系协调不良会导致服务的碎片化(姚琛、高传胜，2023)，组织间的利益冲突与群体博弈亦是医养结合难以深入的主要原因(王浦劬等，2018)。组织关系视角已经关注到不同主体在行为动机、利益诉求等方面的差异性，但这种差异产生的具体情境及其给不同主体的组织行为带来的影响，仍有待进一步探讨。 总体而言，社会政策过程视角认为长期照护服务体系的整合困境在于“难以整合”，而组织关系视角则认为是“不愿整合”。长期照护服务体系的整合是一个复杂的过程，涉及多个主体的组织行为，而组织行为以制度逻辑为基础，组织的利益、身份、价值观与假设都嵌入制度逻辑之内(桑顿等，2020：7)。因此，有必要将政府、市场这两个核心主体置于具体的长期照护服务情境中，从制度逻辑视角出发探讨组织行为的根源以及它如何造成长期照护服务体系的整合困境。 二、研究方法 (一)调研点选择 上海市老龄化程度较高，2015年，失能老年人口规模已经达到34.25万人，“轻度失能”和“重度失能”的比例分别为35.77％和64.23％(郭秀云，2019)。面对不断增加的失能老年人口数和未来潜在的长期照护压力，上海于2016年试点推行长护险政策，2018年开始在全市范围内实行。此外，上海近年来不断推动长者照护之家、社区综合为老服务中心等基础设施建设，面向社区内失能老人提供涵盖机构照料、社区照护、居家护理的一站式综合型服务。这些类型多样的长期照护服务及相关项目为本文提供了充分的研究空间，具备进行经验总结和反思的基础。 长期照护服务具有鲜明的准公共物品属性，政府和市场既相互依赖又相互制约，这使得民营企业与非营利组织一体共存型机构的制度逻辑更加丰富。因此，本文按照质性研究个案选取的典型性原则(王宁，2002)，依据两个标准确定具体的调研点：第一，养老公司在市场监督管理局登记注册，具有营利性质，但其运营的养老机构(包括长者照护之家)、护理站均属于非营利组织；第二，所开展的业务至少体现出一定的服务整合特征，包括医养结合、正式照护和非正式照护服务的结合以及以大范围人群为基础的多种业务整合等。基于此，笔者最终选取三家养老公司为调研点。
