何以为家：儿童大病医疗与消失的孤儿

　　一、引言

　　著名的启蒙思想家洛克在《政府论》中指出：“儿童天生享有被父母‘帮助、教养和保护’的权利，这种权利关系帮助儿童成长为具有自由精神和绅士品格的公民”。尽管生而育养作为一种基本的伦理规范早已深入人心，但全世界范围内大量存在的弃婴、孤儿问题反映出儿童基本权利的实现并非理所当然(O' Connell Davidson，2011；Crea et al.，2018)。作为世界上人口大国，中国的孤儿数量长期位居全球前列，是一项重要的社会问题。近年来，随着经济社会发展，尽管孤儿数量在不断上涨后开始逐渐下降，但总体上还处在较严重程度(如图l所示)，孤儿的绝对数量和发生率与发达国家相比仍然明显偏高。孤儿问题不仅触及社会文明的底线，也已经成为我国儿童养育和人力资源强国建设中亟待解决的重要问题。

　　经济贫困一直被认为是导致孤儿问题产生的关键因素之一(Tamura，2010；Anderson and Ray，2010；Corno and Voena，2019)，这支文献主要强调父母遗弃孩子的行为更多是由于家庭经济困难无法支付孩子的养育费用所导致的。但中国孤儿总体数量的变化表明，随着经济发展和居民收入水平提升，孤儿数量仍保持相对高位，贫困决定论受到质疑。Bao et al.(2020)立足于性别偏好角度，采用一孩政策(one-child policy)研究发现一孩政策显著增加了遗弃儿童数量，在男孩偏好越重的地区，独生子女政策越容易导致更多女童被遗弃。这一发现与“失踪的女孩”(missing girls)这一支经典文献形成了对接(Johansson and Nygren，1997；Qian，2008；Chen et al.，2013；Jayachandran，2017；Almond et al.，2019)，从男孩偏好的文化角度为理解20世纪后期(1980-2001年)严格计划生育下中国孤儿数量的增长提供了重要启示。

　　但是，从性别偏好或者文化角度理解孤儿问题会存在两方面挑战，一方面是在计划生育政策逐渐放开的情况下，为什么孤儿问题仍大量存在？Bao et al.(2020)发现在2002年独生子女政策放松后，针对超生的罚款并未显著增加被遗弃、拐卖的儿童数量，这说明性别偏好难以解释计划生育政策放松后的孤儿数量变化。另一方面，随着经济社会发展与生育观念改变，人们对男孩的生育偏好已经明显缓解(Brooks and Bolzendahl，2004)，甚至在一些男女性别比偏高的地区，婚配竞争压力会显著降低家庭对生育男孩的偏好程度(董志强和钟粤俊，2016)。因此，在经济快速发展、生育政策不断放松和生育观念逐步改善的背景下，需要从新的视角去理解孤儿数量的变化及其治理对策。

　　

　　图1 2011-2017年中国孤儿数量变化①

　　事实上，遗弃作为一种违背基本伦理道德并且带有犯罪性质的行为，对大部分家庭而言，更多是父母丧生或者不堪养育负担之下的无奈之举(Yendork，2020)。而在居民收入不断上升的情况下，基本生活费用在家庭养育子女的成本中占比已经较低，孩子给家庭造成的巨大养育负担更多来自重大疾病。在20世纪90年代的美国、巴西等国家，大量患有先天性艾滋病的婴儿被遗弃是导致这一时期孤儿数量增长的关键原因(Caldwell et al.，1992；Szwarcwald et al.，2000)。《中国儿童福利政策报告(2014)》显示，2013年中国孤儿人数达到57.4万，其中相当大一部分患有严重的先天性疾病。根据中国儿童福利和收养中心儿童抚育部的统计，全国各地目前设立的“弃婴安全岛”接收的弃婴中约99%都是病残儿童，近年来儿童福利机构养育的被遗弃儿童主体已经转变为重病重残儿童，比例达到被遗弃儿童总数的98%。②可见，因病残被遗弃成为当前孤儿数量增长的重要原因。降低家庭治愈患病子女的医疗负担对于减轻遗弃行为和孤儿问题具有重要意义，但现有文献还未对此做过详细研究。

　　为了缓解长期以来儿童重大先天性疾病的救治难题，2010年民政部、卫生部发布《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》(卫农卫发[2010]53号，简称“53号文”)，要求各地优先选择危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗愈后效果较好的重大疾病进行试点，建立新农合、医疗救助、患者家庭合理分担的医疗费用支付体系。该项医疗保障政策主要聚焦于白血病、先天性心脏病等几类儿童患病率高且治疗费用大的代表性疾病③，并大幅提高试点病种的报销比例和报销上限。各省(市)在民政部发文后，结合本地实际情况相继选择县(区)开展试点，根据卫生部的初步统计，在发文后的半年时间内，各地纳入救助范围的先天性心脏病近4000例，绝大多数情况下治愈率超过了95%。④截至2011年底，全国纳入救助政策的先天性心脏病患儿共计36536名，实际医疗补偿比例平均达到约80%，该项政策在救治儿童重大疾病上发挥了重大作用。

　　本文利用儿童大病医疗保障政策在各省(市)渐进推广的政策冲击，研究该政策对地区孤儿数量的影响，从健全医疗保障体系角度为破解高水平经济发展下的弃婴和孤儿问题提供研究支撑。研究发现：儿童大病医疗保障政策能显著降低被收养的残疾孤儿和孤儿总数，随着政策的实施，试点地区的孤儿数量会越来越少，这一结论在排除了异质性处理效应的影响后仍然成立。本文的研究显示提高儿童大病医疗保障水平，降低家庭医疗负担能有效避免“生而不养”，这对于通过完善医疗保障体系解决弃婴、孤儿等社会问题具有重要意义。