一、引言 医疗卫生事业的发展是国家现代化建设的重要方面，也是民生保障的重点领域。中国在医疗卫生领域的现代化建设经历了独特的探索过程。自20世纪80年代伊始，医疗市场化改革的进程正式开启。相关资料表明，市场化改革以来，全国医院组织和医师群体的数量皆显著提升，但同时，社会上也出现了医院“以药养医”、患者“看病难、看病贵”，以及医生“过度劳动、职业倦怠”等诸多问题，甚至出现了日趋紧张的医患关系。2009年“新医改”实施，政府再度明确强化公共医疗事业的公益性原则，以应对上述医疗领域出现的社会问题(李玲等，2012)。直到2017年“健康中国”发展战略实施以来，党和国家坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置，深化了医药卫生体制的改革，并促进了医疗服务的高质量发展(张维和陈琴，2023；石任昊，2023)。特别地，在“新冠肺炎”疫情期间，广大的医疗卫生组织及医疗从业人员更是在抗疫斗争中发挥了不可替代的重要作用，成为保卫人民生命安全的中坚力量。 在上述中国医疗现代化历程中，市场机制所带来的影响是理论界关注的核心议题。既有文献主要从以下两个方面对中国医疗发展中的市场机制进行了研究：其一，从市场运行效率的角度出发，认为以自负盈亏、绩效竞争为导向的市场机制有助于为医疗服务供给者提供有效激励，从而促进医疗供给服务数量的提升(封进和余央央，2008；姚泽麟，2015)。其二，从医患关系伦理的角度出发，认为利益导向的医疗服务模式可能会使医疗服务供给者为了经济收益而采取“以药养医”等忽视医学伦理的行为，从而导致“看病难”“看病贵”“医患关系恶化”等社会后果(寇宗来，2010；叶初升等，2021)。而在本文看来，以上两方面的研究虽从整体上揭示了医疗市场机制的积极效益和道德风险，但存在以下问题：其研究大多未从医生群体自身的角度出发来考察市场机制的影响，而倾向于把医生作为医疗服务供给者中同质性的一员来处理；同时，部分涉及医生群体的研究也仅围绕其诊疗行为展开讨论，未能把医生的内在心理状况与生命体验同宏观的医疗市场机制联系起来分析。 鉴于此，本文将从医生群体自身的视角出发，考察医疗市场机制是如何对医生的收入水平和社会地位产生影响的。事实上，作为医疗市场化改革的“最后一公里”，广大的医生群体才是医疗服务供给的直接主体。在兼具经济效益和社会效益的医疗领域，医生往往扮演着更为综合复杂的角色，并承担着多重委托—代理任务。他们既是患者的照护者和诊疗者，也是医院组织内的改革实践者和工作执行者(Heritage and Maynard，2006；Cockerham，2016)。因而，本文认为，不能简单地假定市场机制引入医疗领域就能够对医生形成收入增加或地位提升等激励效应，而忽视那些在市场条件下出现的过度劳动、职业倦怠等医生工作状态(一鸣等，2018)。研究者只有回到医生群体的日常工作处境和诊疗实践等劳动过程中，才能更好地分析市场机制的引入对其产生的具体作用。 相较于以往的相关研究，本文的创新之处在于：第一，从医生群体的视角探索医疗改革中的市场机制对医生所产生的影响，揭示了不同医生群体对医疗市场化所持有的异质性态度，从而为反思医疗委托—代理市场机制提供基于医生的视角。第二，将压力理论拓展至医疗市场化改革的进程中并加以分析，讨论了医疗市场机制的激励效应与压力传递的结构不对称性，从而将医生的内在生命体验与宏观医疗市场化改革联系起来。第三，丰富了医疗市场改革背景下医生群体分化—压力积累—差异化社会心态形成这一逻辑链条的经验证据，有助于为未来深化医疗卫生体制改革和医疗共同体建设提供参考。 本文的安排如下：首先，回顾中国医疗委托—代理过程中市场机制的主要特点；其次，对医疗市场机制作用于医生的两种可能路径——“激励”与“压力”——进行综述，并由此提出假设；再次，介绍所使用的调查数据与方法模型；最后，报告分析结果和进行总结讨论。 二、医疗服务市场机制及其对医生群体的影响 (一)医疗服务委托—代理过程中的市场机制 医疗服务的供给是由社会公众及患者委托具有专业技能的医院及医生群体来实现的，具有明显的委托—代理特征。在经典的委托—代理理论中，如何确保代理者有效地实现委托人的诉求是委托—代理过程的主要问题(Arrow，1963；Ross，1973)。由于医疗服务行业兼有社会效益与经济效益双重属性，其委托—代理问题集中表现为两个方面：一方面是对医疗服务提供者的合理激励，以促进相关代理者提供医疗服务的质量与效率；另一方面则是对医疗服务提供者的监督规范，以避免由于信息不对称等问题而导致代理者违背委托者的利益(Holmstrom and Milgrom，1991)。 在具体的医疗实践中存在着各种机制以实现上述委托—代理任务过程。就中国的情境来看，新中国成立初期所建立的医疗卫生制度植根于当时的社会经济状况，其中，国家行政机制在医疗服务供给方面发挥着主导作用(路风，1989)。具体表现为：第一，在医疗机构层面，医院组织以公有制为基础，并作为国家再分配体制的“预算单位”而存在，其财权和事权则根据政府行政安排来协调配置；第二，在具体医疗资源配置方面，医药物品供给的价格和医院运行的成本等同样主要依据政府经济计划来决定，由国家财政集中统筹；第三，对作为医疗服务直接提供者的医生而言，公立医疗单位将统一负责其劳动报酬、职业发展、社会保障等内容，从而使得医生的诊疗服务劳动过程并不直接地与个人经济报酬相挂钩(Walder，1986；顾昕，2011)。总之，上述国家行政机制将医疗机构与医生有计划地安排到国家整体的社会经济建设进程之中，为新中国成立初期的社会医疗事业发展和卫生体系建设奠定了重要基础(费太安，2021)。
