实现“全民健康覆盖(Universal Health Coverage，UHC)”既是联合国2030年可持续发展目标(Sustainable Development Goals，SDGs)的重要内容，也被《“健康中国2030”规划纲要》纳入我国总体战略。国际经验表明，卫生筹资规模的扩大和公共筹资责任的强化是实现全民健康覆盖的必要条件。[1]Fan和Savedoff[2]将这两个条件合称为卫生筹资转型(Health Financing Transition)，即在人均卫生总费用不断增长的同时，个人现金卫生支出占卫生总费用的比例逐渐下降。本文首先结合全球趋势总结了中国卫生筹资转型的基本特征，然后整合多学科理论提出一个多层次、综合性的分析框架，探讨了中国卫生筹资转型的总体逻辑与深层原因。 1 中国卫生筹资转型的基本特征 2000-2019年①，全球各国人均卫生总费用的均值从737.7美元②增至1140.5美元，个人现金卫生支出占卫生总费用比例的均值从36.7％降至30.8％[3]，约2/3的国家出现了以卫生筹资规模扩大和公共筹资责任强化为核心的卫生筹资转型现象[4]。 与同一时期的全球趋势相比，中国的卫生筹资转型有三个鲜明特点。[5]一是卫生筹资规模扩大的速度更快。人均卫生总费用增长了816.6％，增速明显快于全球其他国家(102.1％)、其他中高收入国家(113.6％)及其他金砖国家(77.5％)的平均水平。二是公共筹资责任强化的力度更大。个人现金卫生支出占卫生总费用的比例下降了30.6个百分点，降幅明显大于全球其他国家(5.6个百分点)、其他中高收入国家(7.6个百分点)及其他金砖国家(7.8个百分点)的平均水平。三是在公共筹资中政府卫生支出的流向发生了重要转变。政府卫生支出中的医疗保障支出(“补需方”)占比增长了17.3个百分点，并从2011年起超过医疗卫生服务支出(“补供方”)[6]，增幅明显高于全球其他国家③(3.9个百分点)、其他中高收入国家(9.3个百分点)及其他金砖国家(3.6个百分点)的平均水平。与此同时，在“补供方”内部，“补医院”占比从35.4％增至39.6％，始终高于同期“补基层”占比和“补公卫”占比。[6] 根据以上特点，中国卫生筹资转型可以拓展为三个维度。[5]一是规模维度，即人均卫生总费用增加。二是结构维度，即个人现金卫生支出占卫生总费用的比例下降。三是流向维度，包括供需流向和机构流向，前者即政府卫生支出中“补需方”相对“补供方”的比例增加；后者即在“补供方”内部，“补医院”的比例增加，且高于“补基层”和“补公卫”的比例。 2 中国卫生筹资转型的分析框架 学界针对卫生费用的影响因素开展了诸多研究[7-8]，但很少有研究建立系统的分析框架探讨中国卫生筹资转型的总体逻辑和深层原因。本文通过整合新经济社会学中的嵌入理论、公共管理学中的制度互补理论，以及价值哲学、公共风险、公共财政等相关理论，提出一套包含四个层次的分析框架[5](图1)：(1)以纵向“嵌入性”与横向“互补性”为基础的系统结构功能；(2)以“维护和促进健康价值及其衍生价值”与“防范和化解健康风险及其关联风险”为导向的双向权衡机制；(3)以卫生健康伦理原则与政府实际治理模式为核心的预算决策机制；(4)以现代医学的三重属性为主线的长期发展路径。通过阐述四个层次的内涵及其关系，以期为理解中国卫生筹资转型的总体逻辑和深层原因提供一种探索性的新视角。 3 中国卫生筹资转型的总体逻辑：基于纵向“嵌入性”和横向“互补性”的价值与风险双向权衡 3.1 卫生筹资体系“嵌入”国家治理体系之内和经济社会变迁之中 建立在理性主义基础之上的西方式现代化进程，随着技术进步与市场扩张的极端化而引发了一系列非理性的意外后果。[9]其根源是，在人类历史上长期“嵌入(embedded)”于社会④的市场力量在工业革命之后转以资本增殖为内在驱动力，呈现出“脱嵌(disembedded)”甚至支配社会的倾向，由此积聚的张力和冲突引发了社会的自我保护机制。[10]这种市场力量扩张与社会自我保护之间的双向运动，被认为是19世纪以来西方国家历次“大转型”的根本原因和主要动力[11]，也为理解卫生筹资转型提供了起点。卫生筹资本质上是现代国家对卫生资金的筹集、分配和使用所做出的一系列制度性安排。一个国家的卫生筹资体系深深“嵌入”在国家治理体系之内[12]，运行于经济社会发展变革之中。这意味着，一旦国家治理体系的主导逻辑发生转变或经济社会形态产生变迁，“嵌入”其中的卫生筹资体系也将受到影响。因此，卫生筹资转型在某种程度上是现代化进程中市场力量扩张与社会自我保护之间的双向运动在卫生领域的一种表现形式——这对致力于实现现代化的中国同样成立。
图1 中国卫生筹资转型的分析框架 3.2 卫生筹资体系与卫生服务体系和卫生监管体系等系统要素互补
