[中图分类号]D922.16 [文献标志码]A [文章编号]1001-8565(2022)12-1291-08 DOI：10.12026/j.issn.1001-8565.2022.12.01 精神健康问题是全球公共健康和可持续发展所面临的严峻挑战。精神卫生法治建设是提高国家精神卫生服务水平，推动健康中国战略实施的重要保障。我国自二十世纪八十年代启动精神卫生立法工作，历经二十余年立法进程，《中华人民共和国精神卫生法》于2012年10月26日由全国人大常委会审议通过，并自2013年5月1日起正式施行。然而，尽管《精神卫生法》已经得到实施，但这部法律仍存在一些争议，其中一个焦点问题便是非自愿住院制度。非自愿住院制度涉及患者、家属、医生、社会等主体之间的多元关系，关乎自由、健康与安全等价值之间的冲突与平衡，因而具有深刻的伦理内涵，在制度设计和执行的过程中需要不断回应关于伦理正当性的追问。本文在回顾非自愿住院制度诞生与发展历史的基础上，试图分析和阐释我国《精神卫生法》非自愿住院制度所面临的伦理争议，并从公共健康伦理的视角提出完善非自愿住院制度和精神卫生治理的路径。 1 非自愿住院制度的诞生与发展 精神障碍一直伴随着人类社会的文明发展进程，在不同历史时期，人们对精神障碍的认知和理解不同，对其的态度和治疗方式也不同。非自愿住院制度便是人类社会在对精神障碍认知和治疗发展中产生的一个涉及道德和法律争议的问题。精神卫生法律制度发展的历史既试图解决这一问题，也带来了更多、更深入和更复杂的伦理争论。 早在现代精神病学诞生之前，各种隔离和监禁精神障碍患者的机构便已经存在。根据福柯的描述，1656年法国下令在巴黎设立收容总署以监禁包括精神错乱者在内的流浪贫民[1]。英国伦敦贝特莱姆收容院的前身伯利恒圣玛丽医院至晚于十五世纪初开始收容精神错乱者，并逐渐由综合性医院转变为专门化的精神障碍患者收容机构[2]。这些收容机构的主要功能和运作方式不尽相同。巴黎收容总署等公立收容机构的设立通常并非出于医疗目的，而主要作为维护社会治安和秩序的一种手段。一些私人运营的“疯人院”或教会开办的收容所则在监禁患者的同时对他们进行救助、照护乃至治疗。 十八世纪末至十九世纪初，随着精神病学医学化进程的展开，收容院、“疯人院”、庇护所、救助院等收容机构逐步转变为治疗性机构，即精神病院。患者在精神病院中遭受的非人对待受到了较多关注，欧美精神病院的人道主义改革由此开启。这一时期，各国也产生了对精神障碍患者住院治疗进行法律规约的需求。法国《1838年6月30日关于精神错乱者的第7443号法律》被认为是世界上第一部精神卫生法，该法规定了由患者亲属提出的和根据行政命令实施的两种非自愿住院模式及其程序。英国1845年《精神错乱法》和《郡收容法》将公立和私立收容院纳入管理体系，规定建立精神病委员会来规范医疗行为，防止脆弱患者受到剥削和虐待，1890年新《精神错乱法》又进一步强化了收治程序[3]。 然而，自诞生以来，有关非自愿住院制度的伦理正当性的争议就一直存在。总体来说，支持非自愿住院制度伦理正当性的理由主要有三点：首先，是出于对精神障碍患者权利的保护和救济。在美国，“国家亲权”(parens patriae)是各州非自愿住院制度依据的重要法律原则[4]。当精神障碍患者本人及监护人无法保护其权益时，国家作为最高位阶的监护人和最后的保护屏障，有权行使监管权，保护社会成员的权利。据此，当患者认知、思维和判断力因受到精神障碍的损害而无法接受基本治疗时，非自愿住院制度有助于协助患者获得诊疗，保障患者生命健康权。其次，是出于维护他人安全和社会秩序的需要。早期非自愿住院制度在很大程度上是作为一种社会防范机制形成的。尽管对以维护社会秩序为名限制个人自由之合法性的担忧一直伴随着非自愿住院制度的产生和发展，但减少精神障碍患者对社会安定的不良影响，特别是减少严重精神障碍患者肇事，一直以来都是精神卫生工作的重点之一。最后是出于对公共健康的保护。精神障碍是全球重大公共健康问题，它不仅对个体精神健康造成深刻影响，也与各类躯体疾病呈现复杂的交互作用。同时，患者家庭、社会和国家都承担着精神障碍的沉重负担。因此，精神医学实践，特别是非自愿住院实践，一直以来都担负着公共健康的职能，需要以制度化的形式予以规范。 但与此同时，非自愿住院制度的伦理正当性也不断受到来自理论和实践的多重质疑。第一，对精神障碍患者自主性的追问构成了对非自愿住院制度正当性的重要挑战。在医疗实践中，患者不仅是诊疗活动的客体，更作为主体参与其中，因而尊重患者自主性是医学实践的重要伦理原则。而非自愿住院构成了对患者自主性的限制，在这一意义上，其所面临的伦理问题就在于，维护患者健康、公共健康和社会安定的需要能否优先于保障患者自主决定权利的需要。再进一步地，鉴于精神障碍与个体道德身份、自我认知、决定能力之间的复杂关系，非自愿住院制度还必须回答“何为自主”“精神障碍患者在何种程度上是自主的”和“如何充分尊重精神障碍患者自主权”等更深层次的问题。第二，二十世纪六七十年代西方的反精神病学思潮对精神病学展开了深入反思，动摇了非自愿住院制度的学理基础。例如，精神病学家托马斯·萨斯(Thomas Szasz)提出“精神疾病是一个神话”的观点，他认为精神疾病是由社会发明和构建的，精神病学是一种蕴含道德价值的政治和社会行为。因此，萨斯主张一种纯粹道德意义上的，而非医疗和病理学意义上的“自主性精神治疗”，认为非自愿住院治疗不具备医学、法律或道德上的合法性[5]。第三，实践中精神卫生服务“机构化”与“去机构化”两种模式各自的弊端也使得非自愿住院制度安排处于摇摆不定之中。在“机构化”模式下，各国精神病院数量、床位数量和住院人数不断增长，财政负担持续加重，精神病院人员和技术不足，难以为患者提供高质量的治疗和照顾。而在“去机构化”模式下，很多严重精神障碍患者被阻拦在住院门槛之外，一部分患者无家可归，甚至由于无法满足基本生存需求而实施犯罪，导致监狱不得不代替精神病院承担了长期照护精神障碍患者的职责[6]。这无疑引发了对“非自愿住院制度应当紧缩还是放松”这一问题的长期争议。第四，神经科学研究和抗精神病药物研发的进展也影响了社会对非自愿住院制度的需求。例如，氯丙嗪等药物的发现改进了精神障碍治疗手段，也让人们看到了患者在社区接受药物治疗并康复的现实可能，在社会文化层面上丰富了人们对精神障碍的认识，改变了通过非自愿住院制度分隔精神障碍患者的观念。
