认识扁桃体 扁桃体位于消化道和呼吸道的交界处，是咽淋巴环的重要组成部分。按其分布的位置不同分别称为咽扁桃体即腺样体、腭扁桃体、舌扁桃体。我们通常说的扁桃体是指腭扁桃体，本文所指的扁桃体也是腭扁桃体。 扁桃体是咽部体积最大的淋巴组织，左右各一，位于扁桃体窝内。扁桃体窝的前界是腭舌弓，扁桃体窝的后界是腭咽弓，当扁桃体超出前界的腭舌弓时为扁桃体Ⅰ°肿大，当扁桃体超出后界腭咽弓时为Ⅱ°肿大，当扁桃体达口咽腔中线则为Ⅲ°肿大。 扁桃体外侧有层很薄的膜，分隔扁桃体和周边的肌肉，切除扁桃体时就是沿着这层膜分离扁桃体并切除。扁桃体的血供丰富，尤其是下极，有数根动脉供血，因此扁桃体术后出血是扁桃体手术的常见并发症。 扁桃体是免疫活性器官 扁桃体在孩子3～6岁时迅速增大，其后缓慢变大直到青春期，一般最大时纵轴长20～25毫米，横轴长10～15毫米，然后开始渐渐退化。扁桃体表面可见许多凹陷，称为扁桃体隐窝，每个扁桃体有8～10个隐窝不等。隐窝向扁桃体实质内发出数支盲管，几乎贯穿整个扁桃体，最大的是靠近扁桃体上极的扁桃体上隐窝。 当扁桃体发炎时，脱落的上皮、淋巴细胞及各种细菌可堆积于隐窝内和开口处，可表现为扁桃体表面豆渣样的附着物，可引起口腔异味，扁桃体上隐窝内的附着物过多可引起患者的咽部异物感。 扁桃体是免疫活性器官。扁桃体隐窝内存在网状上皮，其面积可达到咽腔黏膜面积的6倍，是外来抗原和扁桃体内活性淋巴细胞接触的场所。扁桃体还是淋巴细胞生长、成熟的场所，这些淋巴细胞可随血液循环流至全身，也可在扁桃体内发挥功能。扁桃体内还存在多种免疫球蛋白，其中的分泌型IgA是抵抗局部呼吸道黏膜感染的重要抗体。 扁桃体是口咽部最先接触各类外来病原的淋巴组织，因此扁桃体炎是儿童常见的疾病。常见的病原有链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及一些病毒等。这些病原可存在于人的口腔及扁桃体内，当某些因素导致人体免疫力下降，病原大量增殖、侵入体内而致病。受凉、疲劳等是常见的诱因。一般患儿会出现发热甚至高热且咽痛明显。 感染向上延伸可引起急性中耳炎、鼻窦炎，向下延伸可引起急性喉炎甚至肺部感染。急性扁桃体炎还可引起全身的并发症：如急性关节炎，风湿性关节炎；风湿热；心内膜炎、风湿性心瓣膜病；急性肾小球肾炎等。有些患儿在急性扁桃体炎反复发作后，致病菌在扁桃体隐窝内长期定殖并繁殖引起慢性扁桃体炎。患儿会出现反反复复的发热、咽痛，有些会有咽部不适感并且伴有口腔异味。慢性扁桃体炎患儿并发心脏、肾脏疾病的发生率大大升高。 3岁到青春期是扁桃体的增生期，因此扁桃体肥大也是儿童的常见疾病，常常伴发腺样体肥大。孩子在3～8岁间，腺样体、扁桃体的增长会快于颌面部骨骼的生长，可引起咽部气道的堵塞。患儿会出现睡眠打鼾、张口呼吸，严重的会有呼吸暂停和吞咽障碍等症状。这些症状可因咽部的感染而急性加重。腺样体、扁桃体肥大是引起儿童睡眠呼吸障碍的最常见病因，发病率最高的年龄段是2～6岁，表现为打鼾、张口呼吸、睡眠呼吸暂停，进而影响睡眠和学习。 综上所述，扁桃体是咽部的重要免疫活性器官，起到局部免疫、呈递抗原、产生淋巴细胞的功能，但扁桃体疾病也影响着孩子的健康。 什么情况下需要切除扁桃体？ 扁桃体切除术常见的一个手术指征是反复咽喉感染引起扁桃体炎。反复的扁桃体炎会影响扁桃体的抗原呈递功能及淋巴细胞产生。另外，持续的内在病原的刺激会使得扁桃体淋巴细胞不堪重负，无法对抗外来的病原而失去局部的保护功能。此时，切除已经成为慢性病灶的扁桃体是利大于弊的。 另一个常见的手术指征是扁桃体肥大引起儿童阻塞性睡眠呼吸障碍。阻塞性睡眠呼吸障碍的儿童较正常儿童更易罹患呼吸道感染，且有更高的抗生素使用率。在夜间可出现打鼾、张口呼吸、呼吸暂停，睡眠时反复体动，频繁觉醒，甚至盗汗、遗尿。白天可出现嗜睡，注意力不集中、多动，影响患儿生活质量。长期可出现生长发育迟缓、颌面部畸形、肺动脉高压。根据中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020版）的推荐，首先应关注患儿夜间打鼾的频率是否每周≥3晚，还需要关注睡眠憋气、呼吸暂停、张口呼吸、呼吸费力、睡眠不安、遗尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多动、学习成绩下降等表现。小年龄儿童应关注张口呼吸、反复觉醒、情绪行为异常等。家长若观察到以上情况，建议及时带孩子就医。 关于扁桃体切除手术 儿童扁桃体切除手术一般在全身麻醉下进行，经典的扁桃体切除术是“冷剥离”，沿扁桃体包膜分离扁桃体并切除，然后进行压迫及电凝止血。电凝的温度较高，会增加术后的疼痛。目前较先进且应用广泛的是低温等离子扁桃体切除手术，其优点是切除同时凝闭小血管，因此可以明显缩短手术时间并减少出血；等离子刀在工作中的温度约70℃，因此术后疼痛较传统扁桃体剥离术结合电凝止血有明显减轻。 扁桃体部分切除术也是临床中可能用到的手术方案，但这种手术方式只适用于扁桃体Ⅱ°肿大及以上的单纯扁桃体肥大引起阻塞性睡眠呼吸障碍的患儿，不适用于慢性扁桃体炎的患儿。此方法一般不会损伤咽部肌肉及扁桃体窝的血供，因此术后疼痛及术后出血率会大大降低。但会有相当部分的扁桃体组织残留，从长期来说可能发生残留扁桃体的炎症以及残留扁桃体增生肥大导致阻塞性睡眠呼吸障碍症状的复发。部分患儿需要再次进行扁桃体切除手术。据美国的相关文献报道，5岁及以下接受扁桃体部分切除术的患儿因复发而再次手术的概率约是5岁以上的4倍。
