1948年，英国新建立的国民健康服务体系(National Health Service，NHS)面临着许多重大挑战。国家首次实施全民免费医疗政策，NHS的运营模式是前所未有的，其提供的服务基于需求而不是支付能力。其中一个主要的挑战是建立与新体系的规模相匹配的新医院，以满足移民增加、人口老龄化以及所谓的战后“婴儿潮”等问题所产生的新需求。医院建设也必须符合新地方医院委员会(new regional hospital boards)的要求，因为之前保留下来的医院在规模或选址上多数不再适用。1946年的“新城镇法”(New Towns Act)制造出许多缺乏地方医疗服务或医院的新人口中心。医院在第二次世界大战中遭到破坏也意味着，战后的医院供应是一个很大的挑战。当时，NHS医院的建造工作要和住房、学校建设竞争资源。①医院需要进行改造、扩建、重新设计和重建。令人惊讶的是，历史学家很少研究这一建立、改造和重新设计NHS医院的过程。 医院的历史是NHS中许多健康与医疗历史问题研究的必要背景。正如乔纳森·雷纳茨(Jonathan Reinarz)和闵凡祥在本专辑的导论中所指出的那样，医院在全球医疗服务中处于中心位置，无论是对医疗的经济学、政治学研究还是对其服务供给的考察，都离不开对医院建筑的考量。然而，已有对NHS医疗保健服务的历史研究，鲜有对物质文化史和环境史给予关注并将其联系起来。②相关度最大的研究均来自建筑史或者与空间、位置和健康问题相关的研究领域，而不是来自医疗史。③这些研究倾向于关注引人注目的医院建筑范例和新建筑，而不是其改造过程、室内设计和医院环境。本文试图通过探讨医院“设计”的潜力，从广义上认知NHS医疗保健服务的实际运作。本文认为，医院的设计实践——包括医院空间的建造和重建——是在与不断变化的医疗关注点和设计方案优先考虑的问题进行对话的过程中开展的。 “以病人为中心”的设计提供了一个范例，展示了建筑物、内部设计和医院环境随医疗保健服务原则演变而变化的方式。医疗保健固有的民主与社会模式，使病人始终是NHS的核心，而且这一趋势在20世纪60年代、70年代和80年代持续增强。在20世纪六七十年代的英国社会和知识背景下，随着人们对人权和人口价值问题的日益关注，明显“非人性化的”(dehumanised)医疗实践受到越来越多的批评。这些批评中最著名的例子是所谓的“反精神病学运动”(anti-psychiatry movement)，但一些评论者也对医疗实践中的制度权力和医患关系给予了广泛关注。④作为众多呼吁在这个时代发出自己声音的边缘群体之一，病人激进主义者的数量在20世纪六七十年代有所上升。⑤亚历克斯·莫尔德(Alex Mold)指出，在玛格丽特·撒切尔(Margaret Thatcher)政府于1979年出台“病人优先”文件(Patients First paper)之后，“病人—消费者”(patient-consumer)从“边缘”走向了“舞台中心”。“以病人为中心”的医疗保健原则得到前所未有的明确界定。⑥ 这些趋势已经受到学者的广泛承认，但是我们对这些原则具体如何塑造医疗的不同方面知之甚少。通过考察包括从医院建筑到候诊室声音景观在内的不同类型医院设计的变化，本文认为医疗环境既是“以病人为中心”思维的产物，也是这一观念的生产者。我们研究NHS的医院设计，可以深入了解空间、权力和医疗保健理念之间的相互关系，窥探20世纪后期“以病人为中心”医院设计原则的微妙转变。⑦“以病人为中心”的医疗保健服务，绝对不是仅限于诊断、治疗和咨询等过程中的一个概念。医院的环境，不仅仅是不断演变的设计理念或经济原则的产物，也是不断变化的护理原则的具体表述和创造者。如充分认识和理解这一点，历史学家将会从中受益匪浅。 一 墙壁：从结构到色彩 医院墙壁的历史把我们的关注点从建筑结构带到内部设计。无论是楼层设计还是墙壁颜色，它们都以自己的方式讲述着“以病人为中心的医疗”转向的故事。尽管传统的医院建筑史在许多方面都有局限，只揭示了画卷中一个非常具体的部分，但它仍是一个有用的起点，关于医院的经济、功能和效率的话题都不能简单将其抛开。在设计方案的选择优先次序中，NHS医院的设计从1962年“医院计划”(Hospital Plan)下的大型综合医院(多建于20世纪70年代)，变为20世纪80年代预算限制下的小型“核心”医院，反映了“以病人为中心的医疗”历史的不同方面。对这些医院的墙壁进行研究，研究医院和医疗保健史的历史学家将会产生更多研究成果，并向读者讲述鲜为人知的故事，包括正在使用的建筑物所经历的历史沧桑、室内装饰与医疗创新。 为了建立新医院和管理NHS继承的医院，1949年一家致力于通过相关研究和证据推动优质医疗发展的慈善机构——纳菲尔德地方医院信托基金会(Nuffield Provincial Hospitals Trust)，开展了一项关于医院设计的大规模研究。相关研究报告以《医院的功能和设计研究》(Studies in the Function and Design of Hospitals)为书名结集出版，这些报告所提出的相关经济学观点引起了人们对这一研究的重视。但相较而言，报告中关于“以病人为中心的医疗”部分少受关注。⑧例如，《英国医学杂志》(British Medical Journal)在1955年指出，纳菲尔德基金会的研究发现“一问三张床宽的病房只需在一侧墙壁安装一个窗户即可获得充足光亮”，具有“经济规划”(economical planning)方面的意义。⑨著名医学杂志《柳叶刀》(The Lancet)和《英国医学杂志》一样，关注的重点在报告中关于效率和医务人员的部分。
