[中图分类号]R-052 [文献标识码]A [文章编号]1001-8565(2017)04-0401-11 1 精准医学的概念 最早提出“精准医学”(Precision Medicine)术语的应该是在美国医学研究院完成的一份研究报告(该报告得到美国科学院和国立卫生研究院的资助，合同/资助项目号码为No.N01-0D-4-2139)中。2011年11月2日美国国家研究理事会发布了经其理事会批准的这份题为《朝向精准医学：建立生物医学研究的知识网络和新的疾病分类学》(Toward Precision Medicine:Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease)的研究报告[1]，该报告提出这样的理论：通过在个体的分子和细胞水平上，而不是在症状水平上，来理解个体内发生的疾病、疾病倾向性和致病过程，能够为个体定做适合于个体的预防、诊断和治疗方法，该报告建议建立疾病的知识网络，从而发展更为精准的、分子水平的疾病分类学；建立新的数据网络，将疾病分子结构水平上的研究与个体病人的临床数据整合起来，以促进全球的公共卫生和医疗配送。这份报告及其中建议的作者是以加州大学旧金山分校校长Susan Desmond-Hellmann和Howard Hughes医学研究所研究员、Sloan-Kettering癌症研究中心项目主任Charles Sawyers为首的委员会。Desmond-Hellmann在国家研究理事会的新闻发布会上说，目前在研究方面成果丰硕的科学进展与将这些信息整合入临床方面却是脱节的。生物医学研究信息到达医生和病人那里往往要好几年之久，同时高额的医疗支出却用于仅对特殊群体有效地治疗。此外，研究人员并未从临床全面及时地获得信息。总而言之，精准地理解、诊断和治疗疾病以及更好地做出医疗决定的机会丧失了。报告建议下一步应对发展这种知识网络的可能性进行先导性研究[2-3]。这份研究报告是美国精准医学计划的基础。 精准医学也许可以定义为：通过基因组、环境和生活方式在个体健康和疾病中作用及其相互作用的理解，为个体研发适合于个体的预防、诊断和治疗方法。提出精准医学是因为目前的医学是不精准的。目前，大多数医疗是为“平均病人”设计的，比如给所有人缝制均码的衣服。例如在现今的临床试验中，如果一个新药在随机对照试验中产生的阳性结果(即对参与试验的健康人或病人是安全和有效的)在统计学上是显著的，这就说明这个结果打破了均势，新药通过了临床试验的检验，被证明是安全和有效的。然而统计上的显著并不是对参加试验组的病人百分之百有效。例如在一项或若干项临床试验中，该新药对80%参加试验组的病人有效，而原有药物或安慰剂仅对20%参加对照组的病人有效，那么这在统计学上有显著的差异，这就可证明该新药是安全和有效的。可是，当这个新药经药监局批准用于临床上，医生遇到一个具有医学适应证的病人，他不知道这位病人是属于对新药敏感的80%的群体内，还是对新药不敏感、无反应，甚至有副作用的20%群体内。这种不精确治疗的结果是，对有些病人可能非常成功，而对其他病人则不是。这样，许多人的疾病得不到有效的治疗和预防，浪费了大量资源。据美国统计，常见疾病处方药的疗效率为50%～60%，癌症仅为20%；不良反应造成每年77万例的损伤或死亡，可使一个医院就浪费掉了价值560万美元的医疗资源[4]。 实行精准医学就是要改变这种情况，要闯出一条疾病预防和治疗的新路子，这就是要考虑到个体在基因、环境和生活方式方面的差异，使医生能够更好地理解作为病人健康、疾病或其他状态的复杂机制，并更好地预测哪些治疗最为有效。例如目前对于有些癌症病人，要进行分子检测，减少了药物不良作用，改善了病人的存活率[5-7]。 精准医学与以前提出的个性化医学(personalized medicine)在概念上有何异同?二者之间实际上是重叠的。美国国家研究理事会在解释精准医学与类似的个性化医学术语的区别时指出，精准医学是指医学治疗切合每一个病人的个体特征。它并不是按照这字面的意思理解，为某一病人制造独一无二的药物或医疗设置，而是能够将病人分为一些亚人群，他们在对某一特定疾病的易感性上，在他们可能发展的疾病的生物学和/或预后上，或他们对某一具体的治疗的反应有所不同。因此，可以将预防或治疗的干预集中于将受益的那部分人，而对不能受益的那部分人就节约他们的费用，避免他们去承受副作用。“个性化医学”也传达这类意义，但这一术语有时被误解为给每一个病人设计一种独一无二的疗法[6-8]。由于“个性化”有可能被误解为治疗和预防的研发仅仅为每一个个人，而精准医学的焦点是在于根据基因、环境和生活方式的因素来看，哪些治疗方法将对哪类病人确实有效。因此现在选用精准医学这个术语，但在文献上仍有人将精准医学与个性化医学作为同义词互用[9]。 2 精准医学的基础 精准医学何以现在成为可能?这是由于人类基因组计划完成后，在各方面取得了可观的进展。首先是由于基因组测序以及DNA、RNA和蛋白质分析技术的进展。基因组测序技术的不断进展，伴随着费用的大幅度下降以及可同时检测多个基因变异，往往其费用与做一次基因检测一样。现在全外显子测序(为蛋白质编码的人类基因活性成分的测序)和全基因组测序均已可行。在美国营利的私人机构也提供基因组测序服务，以迅速降低的价格向研究人员和临床医生提供全基因组测序，2011年提供全肿瘤基因组测序约为3万美元，到了2014年由于使用了新的测序技术，全基因组测序价格降到1000美元。然而，这个价格不包括生物信息学分析更高的费用。计算和分析算法的进一步改进，价格的降低仍然有空间。在此阶段，我们应及时思考我们能如何利用测序精确性和有效性的增加和费用降低带来的收益，以有益于整个社会。加拿大生命伦理学家Tim Caulfield及其同事[10]指出，费用迅速降低的全基因组测序是一个有希望的研究工具，但其临床效用尚未得到证明，除了少数非常特殊的情况以外。从板凳到床边是一段我们应该非常小心地经历的旅程。采用这种有力的新技术的规模和步伐应该由临床需要、临床证据以及将病人置于医疗卫生政策中心的承诺来驱动。也就是说，我们不应该被每一次技术发展不可避免伴随的大肆宣传所绑架，例如几年前在我国像流行病一度盛行的“干细胞治疗”乱象那样被贪婪的营利赚钱驱动，而是应该采取深思熟虑的路径，要求必须获得清晰的安全和有效的证据，首先要集中病人的需要和利益[11]。
