[中图分类号]R052 [文献标识码]A [文章编号]1001-8565(2015)02-0147-03 作为一个生命伦理学者，笔者近几年对美国临床伦理的所见所闻做了一些回顾和思考。观察所见，美国的家庭医生制度对患者的医疗十分重要；美国的医院和临床医疗从细节上体现了为患者服务的职业伦理精神；美国临床尊重患者自主性落实到了实处；美国的医疗保险制度在某种程度上减少了过度医疗；美国的这些临床伦理实践给我国提供了一定的借鉴。 1 家庭医生的责任 众所周知，美国的医疗是家庭医生制的。大多数美国病人通过家庭医生享受医疗照顾。家庭医生的工作主要有三方面：预防、诊疗和转诊。一般来说，病人选择的家庭医生长期不更换。家庭医生保存着自己负责病人的健康和疾病资料，对病人的情况非常熟悉。他们根据病人已患疾病的情况，定期诊疗、开药，并针对有前兆的疾病，分发书面材料，指导和教育病人如何预防疾病的发生。家庭医生还要求病人定期来诊所做健康检查，跟进和监测病患的生活方式和诊断新患疾病。健康人的检查一般是一年一次。女性的健康检查是一年两次。这种紧密的医患关系有很大的优势。而在我国，医生和病人的关系是暂时的。医生对病人的了解不仅不全面，治疗和预防也是脱节的。 为了及早预防疾病，在每一个病人初诊时，美国的家庭医生除了了解病人求诊的疾病外，还把获知病人的疾病家族史放在首位。而我国病人在初次就诊时，一些医生并不能非常认真仔细的去获取病人健康的重要信息。美国的家庭医生一旦发现病人有重病家族史，比如，某些亲属曾患有结肠癌、乳腺癌，他会立刻联系专科医生为病人做认真仔细的检查，不惜花费大量的医疗资源。同样，如果在常规检查中发现有需要进一步确诊的疾病，家庭医生会和相关医院联系。这样，就避免了像我国大医院的医学专家那样，每天疲于诊治普通疾病，却不能满足确实需要他们诊治病人的要求。在另一方面，家庭医生有权力决定哪些病人的诊疗要求是合理的医学需求。他们不随意向上级医院推荐患者，而是按照职业操守标准和所属医疗保险公司的要求去做。 我国临床医疗的家庭医生制度长期以来没有很好的实现。乡村、社区和中小医院的作用没有充分发挥，大医院总是人满为患。医生和病患的比例也严重不足。在这样的状况下，医患关系的紧张就很难缓和。2009-2014年，在我国基础医疗设施建设方面，中央财政投入超过500亿元用于翻新2000家县级医院、5000家乡镇中心医院以及超过2000家社区健康中心和25000家农村诊所。[1] 2015年1月19日召开的国务院常务会议再次决定，将2015年财政新增基本公共卫生服务费，通过政府购买服务方式，全部用于补贴村医。在加强乡村医生队伍方面建设部署了5个方面的具体措施，包括原则上按照每千服务人口不少于1名的标准在全国配备乡村医生；对乡村医生开展免费培训和脱产进修；拓宽乡村医生发展空间；提高乡村医生收入；探索实施乡村医生与农村居民签约服务模式等。这里的乡村医生与农村居民签约服务与美国的家庭医生和病人的服务关系有些类似。如果我国的乡村医生也能承担相似的责任，将会给改变广大的农村居民缺医少药的状况带来希望。 2 医疗服务的有效性和人性化 对于我国医院病人多的问题，很多人认为很难解决。其实，美国的医院也面临着这个问题。除了家庭医生制度的缓解作用以外，他们还有一些解决的办法，这些办法大大缩短了病人在医院的停留时间。比如，病人在医院看病时，不必在医院交钱，医疗费清单会寄到家里；病人不必在医院取药，到院外药店去取；病人做完临床检验或化验，不用在医院等候结果，或再找医生，也不需要回家后再回到医院去取，化验单是实验室直接送给医生，由医生写出诊断意见后，邮寄到家里。 更重要的是美国门诊护士的工作对缩短病人就诊时间，又不降低诊疗质量有重要的作用。由于病人多，医生忙，几乎每一个医生都配备有护士帮助。在病人见医生之前，护士负责对病人做一般检查和病情调查。护士先检查血压、脉搏、疾病、用药情况及了解病人看病的目的等。然后将这些信息输入电脑，并帮助病人为医生诊断做好一切准备，节省出来的时间可以使医生在另一个诊室为其他病人诊疗，最后再由护士做收尾工作。 美国的医疗服务确实是非常有效和人性化的。医院工作人员会用电话或邮件提醒病人需要去做某种检查。在电话中具体和周到地讨论预约实名医生的时间，以解决病人过多集中看病的情况。医院工作人员在前一天会提醒病人在预约的时间按时去就诊。每次诊疗后医院会给病人打印出本次诊疗的书面报告，使病人清楚了解自己的就医情况。为不使用英语的病患看病时，为了帮助病人与医生能进行良好沟通，所属的医疗保险公司还付费给病人提供母语翻译。主治医生还会将电话号码、电子邮箱地址留给病人，以便与病患随时沟通。如果病患的化验结果出现了需要解决的问题，而病人还没有预约，医生会和病人直接通话，征求病人是否愿意立刻改变用药剂量或治疗方案，以不延误病情。 3 尊重病人的自主性
