医学伦理学存在两大传统，即希波克拉底传统和自由主义传统，医患关系家长主义模式和尊重自主模式分别源自这两大传统。医患关系家长主义模式在传统医疗中占据主导地位，享有程度非凡的连续性。然而，随着自由主义哲学和运动的兴起、医疗领域病人权利运动的发展，病人自主权越来越受到重视，医患关系家长主义模式享有的连续性被打破了，传统医疗家长主义日渐式微，最终被尊重自主模式取代，尊重自主模式成为主流模式。然而，当今剑拔弩张的医患关系、一触即发的医患矛盾、层出不穷的医患纠纷，充分暴露了医患关系尊重自主模式本身存在的缺陷，使我们不得不思考“我们到底需要什么样的医患关系模式？”本文试图对医患关系家长主义模式和尊重自主模式重新加以审视，在批判之中汲取二者的合理成分，并在此基础上提出并论证一种基于协商的医患关系模式——医患协商模式。 一、家长主义模式及其缺陷 医疗家长主义模式是医患关系的经典模式。医疗家长主义源自希波克拉底传统，在两千多年的医学历史长河中占据主导地位。然而，伴随自由主义哲学和运动的兴起，医疗领域病人权利运动的发展，家长主义模式在医疗中岿然不动的地位遭受挑战，逐渐被尊重自主模式所取代。家长主义模式之所以最终被尊重自主模式取代，与家长主义本身固有的缺陷以及时代发展的新思潮分不开。 家长主义是指“为了另一个人自身的利益，拒绝接受或承认这个人的愿望、选择及行为”①。在医患关系中，家长主义具有两个基本特征。第一，在动机方面，为病人寻求利益，是一种利他主义的有利；第二，在决策做出方面，由医生替病人做决定，有时甚至忽视病人自主。一个行为被称为家长主义的，它必须同时具备这两个基本特征，缺一不可。 在家长主义模式中，医生干预行为的正当性是以为病人寻求利益这一目的来论证的。家长主义模式假定了医生都是慈善的，并且有能力代表病人利益而行动。家长主义模式的这种假定是基于疾病事实与职业行为的。医患关系是由生病的个人寻求帮助和有能力提供帮助的医生相遇而形成，其实质是“病人处于脆弱性的地位，医生处于拥有更多的技术知识、权力以及权威的地位，道德责任的权重基于医生，医生承诺帮助病人”②。医疗家长主义模式正是基于病人的脆弱性和对医生医学知识与技术能力信任之上的。在这一模式中，医生占据主导地位、拥有权威，而病人则处于依赖与服从地位。在这一主导与服从的医患关系中，医生为了病人利益预设了医生最了解病人的利益。但是，医生是否确切地知道病人的最佳利益？医生在忽视病人自主的情况下，能否实现病人的最佳利益？医生代替病人做决定是否侵犯作为人的病人的自主性？这就涉及对病人利益、医学目的以及作为人的病人的自主性的理解。 首先，病人利益具有复杂性，医生并不一定最清楚病人的利益。病人利益的复杂性不仅表现为同一病人的利益具有多重性，还表现为不同的病人拥有相异的利益诉求，这种不同的利益诉求体现了病人不同的偏好和价值观。埃德蒙·佩莱格里诺(Edmund D.Pellegrino)对此做了较为清晰的阐述。佩莱格里诺按降序将病人利益分为终极利益、病人作为人的利益、病人所认知的利益以及生物医学利益四个层次。③病人利益的复杂性表明，病人利益并不囿于生物医学利益，而在家长主义模式中，医生虽为病人寻求利益，但这主要是基于医生自身的医学知识、专业技术以及临床经验而进行的，所寻求的主要是生物医学利益。因此，在医患之间缺乏有效沟通的情况下，医生很难单独把握病人的真实需要，病人想要什么与医生相信病人需要什么之间存在张力。病人利益的复杂性，以及家长主义模式中医患之间有效沟通的缺乏，使得医生无法切实地知道病人的最佳利益。罗伯特·维奇(Robert M.Veatch)甚至认为，在新世纪，医生必须停止仅遵从有利原则。维奇从医学利益与总体利益的抗衡、科学技术发展下医学利益认知的复杂性以及医疗行为中利益与伤害的难以权衡这三个方面阐明不能期望医生知道什么将有利于病人。④ 其次，医学目的与家长主义之间存在张力。医学旨在实现病人利益，“为了病人利益”这一医学目的与医学同生共存。希腊时期，医学的目的是确立福祉或幸福，经过数千年的发展，医学仍以“为了病人利益”为宗旨，尽管在表述上有所不同。佩莱格里诺认为医学的最终目的是“对特定病人的正确的且好的关怀行为”⑤。“关怀”作为医学目的，它超出了治疗范围，延伸至心理、精神和社会维度。也就是说，在临床医疗中仅仅关注病人的生物医学利益是不够的，同时还必须关注病人的心理、精神等方面的利益，除非病人将生物医学利益视为自身的最佳利益。要真正地实现医学目的，医生必须关注病人其他方面的利益，而这些利益与病人自身的偏好和价值观紧密相关，在不同主体之间甚至同一主体的不同时期存在差异。医学旨在实现病人的利益，而病人利益与病人自身对利益的感知、病人的偏好和价值观密切相关，这就要求在临床医疗中，医生不能忽视病人的愿望、选择和行为。而家长主义模式不可或缺的特征之一就是医生替病人做决定，“拒绝接受或承认这个人的愿望、选择及行为”。因此，在实现病人利益这一医学目的和方法上，即家长主义模式的两个内在基本特征之间存在张力，医患关系的家长主义模式限制了医学目的的真正实现。
