遭遇公共健康的生命伦理学

      中图分类号：B82文献标识码：A文章编号：1003-5680(2007)03-0008-03

      一 遭遇公共健康的生命伦理学

      目前对与健康相关问题的伦理研究主要是在生命伦理学的框架内进行的，但现有的生命伦理学理论与方法能否较好地解决公共健康中的伦理问题呢？

      生命伦理学是在20世纪60年代至70年代，随着对二战期间纳粹国家人体医学实验的批判与对新兴生物医学技术的伦理反思而出现的，它的出现也受到了广泛的社会和政治运动(如黑人、妇女、同性恋权利运动)的推动。生命伦理学扩展了传统医学伦理学的研究对象，不再局限于医患关系问题，而是涵盖了几乎所有具有时代性特征的生命医学问题，如器官移植、基因工程、生殖流产、克隆技术、医疗资源分配等。它所审查的主要是由“技术、医学和生物学应用于生命时所提出的问题的伦理维度”[1]。恩格尔哈特(H.Tristram Engelhardt,Jr.)将伦理学开始关注生命医学问题的原因归结为以下五条：“(1)重要的和急剧的技术变革造成了重新检讨已经确定的社会和法律实践的压力(例如，器官移植的出现有助于人们对侧重于脑死亡的定义发生兴趣)；(2)不断增长的保健费用促发了有关资源分配的问题；(3)提供保健的境遇显然是多元化的(例如，医生、护士和其他保健专业人员不再能够假定他们与其病人持有相同的道德观)；(4)自我决定权得到广泛认可；(5)后现代性既是社会学的又是认识论的状况。”[2] 但是，生命伦理学对公共健康问题却一直少有涉及。

      在本世纪初，当人们开始研究公共健康实践中的伦理问题时，生命伦理学与公共健康实践之间深刻的区别很快引起了研究者们的注意。例如，南茜·卡斯(Nancy Kass)提出：生命医学伦理学“常给予个人自主以很高的优先性，这种优先性并不适合于公共健康实践。”[3] 丹尼尔·卡拉汉(Daniel Callahan)和布鲁斯·简宁斯(Bruce Jennings)也认为，“在早期的生命伦理学中，个人的善，特别是他或她的自主，而非人口的健康是主导性的论题”[4]。这些学者们都把强调个人主义的生命伦理学与关注人口与社会的公共健康之间的差别作为公共健康伦理研究的一个障碍。

      的确，生命伦理学自出现之日起就与个人自主和个人权利结合在了一起，在过去的几十年中，生命伦理学家突出地强调个人权利之于集体利益的优先性。例如，在医学研究中，无论研究对于公共善是多么重要，在没有得到被研究者的知情同意(informed consent)时就不能要求任何人参与研究。[5] 传统生命伦理学中的核心话语——自主、隐私与自由的观念——都暗示着个人有免受政府干预的权利。生命伦理学对个人权利的推崇与当代政治哲学对自由的珍视是分不开的：自由主义珍视人身自由，保守主义珍视经济自由。因此，洛伦斯·郭斯汀(Lawrence Gostin)说：“我们生活在一个铺满个人主义价值观与厌恶政府的社会中。”[6] 传统的生命伦理学充分尊重了个人主义。这一点可以从它的核心概念“自我决定(self-determination)”中得到证明。“自我决定”或称“尊重自主性原则(principle of respect for autonomy)”，它是公认的生命伦理学的四大原则之一(其他三条为不伤害、仁慈与正义)，是传统生命伦理学的最基本概念。“自我决定”是指人对自己的行为包括对自己的身体器官、生死等拥有支配和决定的权利。它根源于近代自由主义的道德与政治传统，反映的是对个人的理性能力、自律、自我支配和选择、自由等理念的尊重。“自我决定”在医疗层面上具体表现为“知情同意”，“知情同意”这一用语最早出现在《赫尔辛基宣言》(1964年)之中，意指病人在治疗被实施之前，知道和同意特有的治疗形式。知情同意原则要求个人在没有外界压力的情况下自愿地做出自己的选择。这一概念包括三个要素：第一是前提要素，即患者或被实验者具有“理解和决定的能力”和“决定的自主性”，也即自律性(autonomy)；第二是说明要素，即医生和实验者必须要向患者及被实验者公开实质性信息，对实验方法和治疗方法予以说明并提出建议；第三是同意要素，即患者或充当实验对象的当事者必须对治疗方案和试验方法做出同意或不同意的决定。“知情同意”原则，其实就是“自我决定”概念的具体应用。如果没有充当实验对象的当事者或者患者的同意，实验者或医生对当事者进行实验或对患者实施治疗就是不道德的，即使这会给他们带来最大的利益。从上述分析可见，传统生命伦理学可以说是对自由主义的全面拥护和继承，“它是一种把个人主义推向极致的理论，它要最大限度地保障个人自由。”[7]

      但是，公共健康实践的目标则是保护和促进公众的健康，为了实现这一目标，通常需要对个人的权利进行侵犯(例如强制性免疫和隔离措施对个人自由权的侵犯、疫情报告对个人隐私权的侵犯)。公共健康实践的核心价值通常要求个人权利服从于公共善，传统生命伦理学所反对的政府干预或强制却是公共健康实践的核心。政府被要求在公共健康中对个人自由实施干预或限制的立场在非典(SARS)时期的强制隔离措施中得到了充分的体现。非典时期的隔离措施可使公众远离可预见的潜在威胁，这是用积极的行动避免潜在的损失，它要求政府在对紧急情况没有确切科学知识的情况下采取行动，他们要决定“在疾病传播不确定的情况下，应该采取多么广泛的隔离措施”[8]。在面临公共健康威胁的情况下限制个人权利也得到了法律传统的强烈支持。[9]

      二 公共健康与医学治疗的差异

      传统生命伦理学与公共健康的伦理诉求之间的差异，在实践上体现为作为传统生命伦理学基础的医学治疗与公共健康的一个根本差异，即：医学治疗关注的是个体的健康，而公共健康关注的则是群体的健康。如丹·保彻姆(Dan Beauchamp)和波尼·斯汀博格(Bonnie Steinbock)所言：“在医疗中的患者是个体的病人，而在公共健康中的‘患者’则是整个社群或全部人口。公共健康的目标是减少人口中的疾病率与早死率。”[10] 罗德·诺威克(Lloyd Novick)也强调，公共健康所指向的是“社群而非个人”。[11] 可见，公共健康措施所要救治的是统计学上的生命，而医学治疗所要救治则是某个具体的生命。

      公共健康与医学治疗之间的这一根本差异具体体现为以下五个方面：

      首先，理论基础的差异。公共健康的理论基础主要是流行病学、生物统计学、疫情检测学、政策分析学、经济学、社会学及其他具有统计意义的科学，而医学治疗的理论基础则主要是生物学、化学、医药学、病理学、生理学、解剖学及心理学等以实验为基础的科学。公共健康所使用的常是整体性的术语，如降低全社会的发病率与死亡率、降低交通事故发生率等，因此，公共健康常常需要借助于健康统计资料，而在统计资料中，个体的健康状况是被忽视的。比如在酗酒问题上，公共健康所关注是整个社会的集体性选择，如酒类的整体消费量、价格、营业时间、年龄结构等统计信息，说明为什么一些社群或一段时期内的酗酒率会上升，并寻找预防措施。而医学治疗则解释为什么人们会饮酒上瘾，并试图找到治疗的办法。可见，“公共健康活动从强调生物医学方面转为强调包括多种因素的社会方面。”[12] 因为人口的健康更多地是由良好的公共健康措施与社会经济条件所致，而非生物医学技术发展的结果，所以，要促进公共健康，仅靠对个体特殊病例的治疗是很难达到效果的。