中图分类号：B284 文献标识码：A 文章编号：1001-5981(2006)03-0107-06 公共健康(public health)已经越发地成为发展中国家面临的一个突出问题。层出不穷、花样翻新的流行病，印度洋的海啸，南亚的地震，美国加州的台风等自然灾害不断地吞噬着人们的生命和财产，使各国的经济发展、人民的生命安全受到严重的威胁。这种局面迫使我们从伦理角度研究公共健康问题，探讨上至各级政府和有关部门，下至每一个公民对于公共健康的道德责任，并为各种公共健康危机做好伦理准备，以便在危机到来之际，懂得如何选择才能把风险和危害减至最低程度。因而，在国内外公共健康伦理方兴未艾之时，本文试图对公共健康伦理的概念、使命和目标作一初步的研究。 一、概念讨论：公共健康与公共健康伦理 公共健康本身是一个有争议的概念，有这样一些较为常见的定义：公共健康是“通过社会有组织的努力来实现的预防疾病、延长生命和保护健康的科学和艺术”。“公共健康是指导维持和改进所有人健康的科学、实际技能和信念的综合。”“公共健康是地方、国家、民族和国际资源的组织形式，旨在强调影响各个社会的主要的健康问题。”“公共健康主要关系到整个人口的健康，而不是个体的健康。它的特征包括强调健康促进以及疾病和残疾的预防；流行病学数据的收集和使用，人口的监视以及其他形式的经验性的量化评估；意识到健康决定因素的多维度性质，在提出有效干预过程中，注意到许多因素——生物、行为、社会和环境因素之间复杂的相互作用。”[1] 170 尽管这些定义从不同方面揭示了公共健康的使命、组织形式与特征，以及研究方法和手段等内容，但都因为仅仅侧重于问题的某些方面，而无法给出更具有涵盖性的定义，因此，笔者同意一个相对简单的定义，公共健康就是指公众的健康，亦可以称之为人口的健康。“在医学上，患者是单个的人，而在公共健康中，‘患者’是整个社会或者人口。公共健康的目的是减少人口的疾病和早卒。”[2] 145公共健康包括丰富的内涵，凡是与公众健康相关的问题都可以理解为公共健康问题，如社会医疗体系与制度、社会卫生体制与应急系统、医院与医生、卫生医疗和保健资源的分配、劳动保护、卫生状况、环境保护、流行病、健康教育、交通以及一些个人行为，如性行为和吸烟等[3] 40。在这个概念中，公众是一个复杂的概念，西方学者詹姆斯·奇尔德雷斯分析了公众的三种含义——有数量的公众、政治公众和社群公众。在他看来，首先，“公众”可以被定义为“有数量的公众”，即靶人群。其次，“公众”是通过政府和各种公共机构共同来完成的事情，这一“公众”可以称之为“政治公众”。再次，“公众”可以在广义上定义为集体完成的事情，包括所有形式的影响公共健康的社会的、群体的行为，这也可以被称之为“社群公众”[1] 171。围绕着对于公众的这种理解，我们可以分析出三个结论：其一、如何定义公众本身是一个伦理问题。按照功利主义理论，“有数量的公众”意味着每一个人都被作为一个人、一个惟一的人被计算在内。而从道义论观点来看，什么人被包括进来本身便是关系到选择公正与否的道德问题，这就使我们在定义公众时遇到一系列诸如应当根据什么人的价值观来定义、来作出判断的伦理学问题。其二、人们所看到的公众利益实际上是通过政府来完成的，政府必须设想和完成群体的责任，为公共健康提供大部分的资金。在政府的角色中，公共健康专业人士也成为群体性行为关注的焦点。因而，一个社会的公共健康状况也成为政府和社会制度为什么人服务，是否合乎伦理的试金石。其三、公众的概念关系到影响社会、群体公共健康的行为，这就导致一系列的利益冲突，不仅包括个人利益与群体利益的冲突，也包括特殊背景下的政府与公民利益的冲突，例如在公共健康危机时期，便会使尊重个人的道德自主性、隐私权和保密权与为了公众健康的群体知情权之间的矛盾，以及政府的强制性要求与公民自由权之间的矛盾突出出来。此外，这种危机也在检验着政府是否能够开诚布公地说明灾情、疫情和各种利益冲突的道德品格。 一些西方学者并不赞同把公共健康定义为“公众的健康”，认为这一定义过于宽泛。例如马克·A.罗斯坦认为，如果这样定义，便会把公共领域和私人领域都包括进来，在公共健康危机发生时，便会遇到各方责任不明的风险；同时，这一定义也无法划清个人健康和公众健康的界线，并不清楚在什么情况下个人健康的累积可以称之为公众健康；而且，当把公众健康建立在个人健康基础之上时，有可能使政府为了保证公共健康所采取的强制手段得不到道德证明。因而，他提倡一种“作为政府干预的公共健康”，把公共健康的含义限定在政府干预的范围之内，并认为这一狭义的公共健康定义有五个优势：其一、只有这样的定义才能使政府为了公众健康所采用的强制手段得到证明；其二、狭义的、更为具体的公共健康行为的划分能够规划出政府采取强制手段的外在边界；其三、这种划分有助于政府在私人的和公共的、以及非赢利的部门之间分配责任；其四、按照公共健康角色区分政府可能采取的行为有助于优先权的确定；其五，由于公共健康一直为某些过了头的，甚至是应当谴责的行为——从优先学到不合乎伦理道德的人体研究提供证明，狭义的公共健康定义可以使政府部门的公共健康官员远离对于政府来说不合适的行为[2] 147。对于罗斯坦的观点，我们也可以提出一些不同看法：这种观点表面上看起来是在加强政府的功能，实际上则由于对政府功能的狭隘理解制约了它的功能，而且这种理解坚持了西方社会个人主义和自由主义的传统，认为政府不能干预个人的权利、自由和自主性，即使在社会面临公共健康危机时也是如此。而事实上，即便是把公共健康定义为公众的健康，政府为了国家安全和公众健康所采取的强制手段完全可以得到道德证明，政府对于公共健康的指挥权和管理权并不由于公共健康的“宽泛”定义而得到削弱，也不会由于它的“狭义”解释而得到增强，因为这里被预设的政府应当是代表“公众利益”，以公共健康为己任的政府，而不是与公众及其组成公众的个人对立冲突的政府。因而，当社会面临公共健康危机时的紧急关头，应当在政府管理统筹下动员全社会来避免或者减少损害，实现公共健康的目标，任何人都不具有置他人的生死而不顾的绝对自由权。 具体地说来，同一般健康概念相比，公共健康具有五个主要特点：一是重视“公众”和人口的健康，而不是个人的健康。如对于一个高血压病患，医生通常提出的问题是：“为什么这位患者在这一时候患了这种疾病？”而从公共健康角度，医生则提出不同的问题：“为什么这些人口会患高血压？而这种疾病在另一些人口中却很少见？”二是公共健康以预防为主。其基本原则是为了群体健康对于疾病的预防，而不是针对每一个患者的治疗和康复。三是涵盖范围大，包括所有与公众健康相关的问题，从社会层面来看，它包括所有影响健康的社会因素，包括战争、暴力、贫困、经济发展、收入分配、自然资源、饮食和生活方式、健康保健的基础结构、人口过剩以及公民权等等[2] 144。也有一些西方学者对于把这些社会因素包括在公共健康中来提出不同看法，例如拉里·戈斯廷(Larry Gostin)认为这样做不仅使公共健康领域缺乏准确性，而且把它政治化了，使公共健康人士有理由以自己没有能力结束战争、发展现代农业和重建经济等为由不去作为[2] 145。而依笔者之见，尽管战争和贫困等社会问题并不能简单地等同于公共健康问题，但它们的确对于公共健康影响重大，在这方面，公共健康研究应当有所侧重，主要研究战争和贫困等社会问题对于公共健康的影响，并通过这一研究促进这些社会问题的解决。四是公共健康是一种社会产品，它的促进是一种群体性行为，必须通过社会的力量来实现。“公共健康是我们作为社会能够群体性地来保证人们能够健康地生活在其中的各种条件。”[1] 170五是公共健康突出了政府的职责与宏观调控，政府的权利和义务便是通过命令和其他强制手段消除对于公共健康的威胁。以政策和制度的形式实施宏观调控。
