近年来，由于我国城市人口的老化、期望寿命的延长和医疗机构补偿机制方面存在的问题，我国城市职工的医疗费用迅速上涨，一部分企业不胜负担，职工的医疗保障受到影响。目前医疗保险制度的改革已经成为政府和公众关注的热点。中国国家统计局等单位最近组织的城市职工最关心的问题调查结果表明，有47%的职工把医疗保险作为他们最关心的问题。 目前我国城市医疗保险体制正在进行改革，在改革的过程中提出了若干可供选择的方案，本文将对建立医疗保险集团的“组织创新”方案进行讨论。 医疗服务的特点及有关的理论问题 在一般情况下，服务交易有供给者和需求者两方面的参与。现代医疗服务区别于其他服务的一个重要特点，是除了有医疗机构或医疗服务供给方（provider）和医疗服务的需求方的参与外，还有保险机构或承保人（insurer）的中介和参与。 医疗保险服务的最初目的是为了分散风险。但是由于保险机构的介入，使供给方和需求方的行为都发生了相应的变化。首先，需求方在投保以后，使用医疗服务所支付的边际价格为零或者很低，因此可能产生过度使用医疗服务的倾向。其次，也许更重要的是，目前在国内普通采用的医疗机构与保险机构之间“按服务收费”的收费方式，促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。例如，近年来为了解决政府医疗卫生经费不足的问题，允许医疗机构从出售药品中提取15%的加价。在这种情况下，任何一个“合理的”医疗机构都会多开药和开贵的药，以增加自己的收入。于是就产生了过度用药以及贵的药容易卖，而价廉物美的药反而卖不掉的奇怪现象，可以说，这是近年来宝贵的医疗资源浪费和医疗费用上涨的一个最重要的原因。 医疗服务可以分为治疗性服务和预防性服务。预防性服务具有“外部”效应（externalities）。所谓外部效应， 是指某一个个人或单位活动的个别成本与社会成本（或个别效益与社会效益）不相等。如果某项经济活动的社会成本小于个别成本（或它的社会效益大于个别效益），则称该项经济活动具有外部经济性，相反，如果某项经济活动的社会成本大于个别成本（或它的社会效益小于个别效益），则称该项经济活动具有外部不经济性。一般认为预防性服务的社会效益远大于个别效益，具有很强的外部经济性。例如疫苗的接种能有效地预防某些传染性疾病的传播，宣传和培养良好的饮食习惯和生活习惯，可以有效地预防某些慢性疾病如心血系统疾病和可因不良生活习惯所诱发的癌症，所以这些预防性措施的社会成本往往小于个别成本，或其社会效益往往大于个别效益。此外，对某些传染病的及时治疗和控制，同样也具有外部经济效应。由于外部经济效应的存在，目前“按服务收费”的医疗体制没有为推动医疗机构从事预防性服务提供必要的激励机制，所以市场机制对预防性医疗服务供给往往会低于最优水平。正是由于预防性医疗服务的外部经济性，使得政府在这一领域进行干预成为必要。 由于科学技术的进步，使得新的专门化的医疗设备不断出现，它们的购置和维护更新也变得越来越昂贵。如果每家医疗机构都装备这些现代化的医疗设备必然会造成利用率低和不经济。这就使得医疗机构之间的分工变得日益重要。保持医疗机构之间的合理分工的一个重要措施，是要求受保人逐级就诊（gate-keeping）。一般比较简单的和常见疾病的治疗和预防性保健，由初级医疗保健机构承担，而只有那些初级保健机构难以胜任的比较复杂的疾病的诊断和治疗才转诊到装备程度高（因而医疗费用较高的）高级医疗机构进行。有人以为，既然是市场经济，就应该取消逐级就诊，让受保人自由选择就诊的医疗机构，殊不知这样做的结果会导致医疗费用的上涨和医疗资源的非有效利用，尤其不符合我国目前仍然是一个发展中国家、可以用于医疗服务的资源仍然十分有限的国情。 最后， 医疗保险中碰到的另一个特殊问题是所谓的“逆选择”（ adverse selection）问题。 “逆选择”是指如果医疗保险是以自愿投保（或不投保）为原则的话，那么往往只有健康状况较差，体弱多病的人群才会投保，结果医疗保险会变得非常昂贵，而使许多低收入的人群无力购买医疗保险。所以医疗保险需要通过政府立法实行强制投保，以避免“逆选择”问题。 上述讨论说明，医疗保险服务具有许多与一般服务不同的特点。在医疗保险改革设计中，我们应考虑对需求方和供给方的成本制约，防止对医疗资源的过度使用，增加对预防性服务的激励，切实落实“以防为主”的方针，明确三级医疗机构的分工，使各级医疗机构能充分发挥自己的优势，逐步扩大医疗保险的复盖范围等。医疗保险改革的根本目标，是提高有限的医疗资源的利用效率，促进社会公平和提高人民的健康水平。 城市医疗保险改革需要进一步解决的问题 针对我国原有的以企事业单位为基础的医疗保险体制所存在的问题，城市地区进行了以“两江”经验为样板的医疗保险体制改革。改革的要点是：1）改变医疗费用的筹集方式， 由改革以前的各单位自行筹集改为属地地方政府统筹，以增加医疗保险基金承担风险的能力，同时也可解决各单位因职工（包括在职职工和离退休职工）的年龄结构不同所带来的医疗费用负担不均的问题；2）引入需求制约机制， 增加需求方对医疗服务的付费比例，从而在一定程度上制约了需求方对医疗保险的过度需求。 但是“两江”的改革措施没有触动“按服务收费”的付费方式，未能对医疗机构即供给方过度使用医疗资源产生内在的制约机制；三级医疗机构的功能定位和分工不明确，各级医疗机构重医疗轻预防的供给行为未能得到扭转；医疗保险费用相对偏高，企业负担较重，企业向医疗保险基金的上缴率不够理想，今后可能有进一步下降的趋势，从而危及医疗保险基金的可持续性。
