一、引言 21世纪以来，中国进入民生保障建设的“黄金时代”，民生支出成为公共支出的绝对主体，基本公共服务体系逐步完善，一个以民生保障为主要职能的服务型政府日益成熟。这一过程中，两大要素深刻影响着基本公共服务体系从顶层设计到基层实践的落地过程。一是项目制作为服务下乡的重要载体，在凸显中央政治意图的同时，亦深刻地改变了基层治理的模式，以及国家与农民的关系。二是在中西部农村人口向东部沿海及城市大量流出的背景下，农村特定的人口结构、社会结构、治理模式影响着服务实践的形态和效果。 在医疗卫生领域，2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》(下文简称“新医改”)将医疗卫生体制上升到“基本制度”的高度(李玲，2010)，《“健康中国2030”规划纲要》及《“十四五”国民健康规划》进一步把人民健康摆在国家战略的地位，卫生服务重心从“治疗”向全人群、全生命周期的“健康”过渡。公共卫生进一步受到重视，政府在公共卫生领域的主导性得到强化。 在此基础上，基本公共卫生服务于2009年正式提出①。基本公共卫生服务是新医改五项重点任务之一，也是国家基本公共服务体系的重要组成。基本公共卫生服务接续了世界范围内的基本卫生服务理念，亦反映了国家强化基层、促进均衡、系统整合的基本原则。具体来看，基本公共卫生服务是一揽子基本健康服务项目的打包整合，可以称为基本公共卫生服务项目包，囊括了重点人群健康管理、健康教育、传染病预防等多类服务，涉及各级政府部门、多类医疗机构、不同服务对象之间的复杂互动。 在城镇化背景下，农村基本公共卫生服务的推广具有重要意义，也面临更大挑战。人口构成上，中西部地区农村青壮年劳动力大量外流，使得村庄成为一个不完整的社会；以老弱妇幼为主体的留村人口存在较大医疗需求，亦是基本公共卫生服务的主要服务对象。医疗环境上，乡村医疗面临卫生资源匮乏、医务人员流失的困境，卫生服务供给能力较弱。健康观念上，农民的预防保健意识淡薄，对现代医疗的理解和接受程度仍待提高。在此条件下，基本公共卫生服务下乡除了向农民提供基本的卫生服务之外，还带来了激活乡村医疗组织、重塑农民生活方式以及强化国家基础权力的契机。 在上述背景下，本文试图对中国农村基本公共卫生服务项目包的实践逻辑展开探索，揭示基本公共卫生服务制度体系的演进规律，及其在各层级政府间和乡村基层的实践逻辑。除引言外，文章其余部分构成如下：第二部分是文献回顾；第三部分分析基本公共卫生服务项目包的制度演进、政策体系与财政保障体制；第四部分阐述基本公共卫生服务“以县为主”的医疗网络、组织体制和考核困境；第五部分揭示基本公共卫生服务在乡村基层的实践机制及意外后果；最后是结论和讨论。 二、文献回顾与研究问题 (一)西方福利国家的兴起 现代国家的形成与发展经历了从军事到民事、从经济建设到社会建设的职能转型，政府在公共服务供给中扮演越来越重要的角色，并发展出组织化、专业化、理性化的官僚机构以执行日益扩张的民事职能(马克斯·韦伯，2010)。随着国家基础能力(infrastructural power)的不断增强(曼，1984)，人们已很难“设想一个没有国家的世界”(约瑟夫·R.斯特雷耶，2011)。19世纪下半叶开始，许多工业化国家的财政收入与支出急速扩张，公共支出占GDP的比例从1870年的10%提高到1960年的28%再到1996年的46%(坦齐、舒克内希特，2005)，民用支出在国家总支出中的占比从18世纪60年代的25%增加到20世纪初的70%以上(迈克尔·曼，2015)，政府在各个领域承担的社会福利和社会保障职能不断扩大，逐步形成福利国家体制。 一些学者将福利国家视为资本主义和工业化背景下社会保护运动扩展与公民社会抗争的结果，福利国家的发展伴随着公民权利意识的觉醒和公民社会的成熟。卡尔·波兰尼(2007)认为，18世纪末开始的工业资本主义发展导致原有社会组织崩溃，个人从小型共同体被抛向国家，大量赤贫群体出现，社会保护运动应运而生。一方面，为了防止工人罢工、保证工厂生产，以英国为代表，政府主动出台了《济贫法》等带有福利性质的法案，这奠定了政府干预贫困的基础。另一方面，工人阶级在资本主义大生产中逐渐形成、壮大，成为与资本抗争的主力，公民社会在抗争中日益成熟，公民权利、政治权利、社会权利逐步发展(T.H.马歇尔，2007)，对此，国家层面出台社会政策以回应公民诉求。伴随着民主政治的发展，社会斗争逐渐制度化，并被吸纳进国家的政治过程，“社会问题转变为政治问题”(哥斯塔·埃斯平-安德森，2010)，保障公民社会权利成为国家合法性的重要来源。由此，国家逐渐取代传统的家庭、社区和慈善团体，成为提供社会救济和福利的主体(卡尔·波兰尼，2007)。 二战后，国家在福利供给中的主体地位更加凸显。随着全民社会保障体系的建设，反应式的社会保护行动逐渐发展为制度化的福利国家体制，社会政策由“特殊的”转变为“普遍的”，从“剩余型”发展为“制度型”(蒂特马斯，2011)。20世纪下半叶，社会性支出成为西方国家公共支出的绝对主体，教育、医疗和社会保障支出占公共支出的比重在多数发达国家都超过了60%，在一些国家甚至达到70%以上(坦齐、舒克内希特，2005)，现代福利国家框架基本形成。
