县域医共体改革是我国始于2009年新医改中“强基层”战略的重要探索，旨在通过整合区域医疗资源，推动医疗机构合作，构建整合型医疗卫生服务体系，逐步提升基层医疗卫生服务能力①。2017年4月，国务院办公厅印发《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确要在县域组建医疗共同体。2019年5月，国家卫健委发布《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，进一步描绘了在2020年底全国500个县试点初步建成县域医共体的设计蓝图。各地在政策试验中不断涌现出优秀的改革案例。安徽、山西、浙江等省份高位推动，积累了安徽天长模式、山西运城模式、浙江德清模式等宝贵经验，验证了县域医共体在盘活医疗资源，推动分级诊疗等方面发挥的关键性作用②。在顶层设计和地方探索的互动中，我国逐步在基层摸索出以县域医共体改革为核心纽带的整合型医疗卫生服务建设方案。 自2019年12月开始，一场突如其来的公共卫生危机席卷全球，对所有国家的卫生系统进行承压测试。能否在时间高度紧迫、医疗需求骤增的情境下保障医疗服务供给成为焦点议题。经过“新医改”启动以来十余年努力，各级政府不断加大医疗领域的财政投入，医疗卫生服务供给能力已经有了质的提升③。但我国幅员辽阔，有大约一半的人口居住在县域，广袤的基层地区仍面临基本医疗功能弱化、优质医疗资源匮乏等原生问题。在解除强制性社会隔离与接触者追踪政策后，加速蔓延的疫情给基层医疗机构带来了全新挑战。2022年12月，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组研究制定了《依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案》，明确要“以县域医共体为载体，提升县级医院重症救治能力，发挥乡镇卫生院和村卫生室健康监测作用，最大可能降低重症率、病亡率”。那么，公共卫生危机究竟给基层医疗卫生服务供给带来了怎样的冲击？县域医共体改革是否具备提升突发公共卫生事件应对能力的政策效应？其作用机制是什么？回答这些问题，对于医卫体制改革的未来走向以及整合型医疗理论的发展，都具有十分重要的意义。 二、文献回顾 (一)县域医共体改革的理论与实践 县域医共体改革是构建整合型医疗卫生服务体系的重要手段，是整合型医疗理念在中国基层的主要实践形态。作为一种组织理念和组织模式，整合型医疗兴起于20世纪末④。在这一时期，不同层级、不同类别的医疗机构服务碎片化的问题不断凸显。以大型医院为中心的运作模式过度强调竞争与收益，损害了医疗服务供给的公平性与连续性，基层医疗机构的医疗功能被削弱⑤。人们开始探讨如何通过组织机制创新将不同医疗机构的人力、技术和服务进行融合，以提升医疗效率⑥。世界卫生组织提出了整合型医疗卫生服务体系的基本框架，并将其作为实现可持续发展目标的重要全球卫生发展战略⑦。整合型医疗在实践中愈加得到肯定和认可，其理念日益嵌入到医卫体制改革浪潮之中。 遵循整合型医疗的发展趋势，我国一直在实践探索中不断推动改革进程。总结来看，这些试验可以归纳为协同与整合两条路径。协同路径强调多元主体的深度合作，往往以技术与信息共享为纽带，致力于在原有组织结构下实现医疗服务的共同供给⑧，包括建设远程医疗协作网、组建松散型医联体等⑨。该模式能够保持组织合作的自主性，避免组织垄断和虹吸，实现难度也相对较低⑩。但这种协同关系相对脆弱，容易因为剧烈的环境变化走向解体。整合路径则是改变组织结构，通过统一法人、机构合并等形式，重塑医疗卫生机构之间的关系(11)。在这个过程中，包括人力资源、财务管理等在内的各类支持性功能也将走向统合(12)，其根本目的是建立一个稳定的、结构化的医疗服务框架，让各医疗机构结成真正的利益共同体(13)，通过强有力的资源统筹应对碎片化难题。典型的改革经验包括紧密型城市医联体、县域医共体等(14)。当然，这两条路径并非泾渭分明，而是逐步深化与嵌套的关系。以广泛的协同合作优化医疗资源布局，以必要的组织整合破除共同行动的制度阻碍，从而形塑整体性的医疗服务供给模式。 (二)基层医疗卫生服务能力的一体两面 在“强基层”的背景下，县域医共体改革的最终目标是要改变医疗机构分立的局面，提升基层医疗卫生服务能力。早期研究多将能力刻画为静态的医疗资源配置或最终的服务绩效，难以反映基层医疗卫生服务能力的整体结构与动态过程。为兼容解释预期的服务提供能力与最终绩效产出的结果，有学者认为完整的基层医疗卫生服务能力应是一种供给与需求相适配的“胜任力”，涵盖结构、过程和结果三个维度(15)。基于该框架，我们将基层医疗卫生服务能力刻画为服务提供、需求吸引、组织成长和绩效产出等四项，并实证检验了县域医共体改革在能力提升上的实效(16)。 上述研究推进了基层医疗卫生服务能力的规范性认识，但考察视角仍停留在常规环境，尚未关注到面对重大公共卫生危机时的能力表现。与常态下的医疗服务供给不同，公共卫生危机中的医疗需求往往无法提前预知且变化缺乏规律，医疗资源供给与实时需求难以匹配(17)。时间高度紧迫的状况，对医疗机构的协同行动与资源统筹提出了更高的要求。这也是诸多被认为做好了充分医疗准备的机构，在应对公共卫生危机时仍表现不佳的原因(18)。以此观之，突发公共卫生事件应对能力的重要性并不亚于常态下的医疗卫生服务能力，它应是基层医疗卫生服务能力的重要组成部分。
