作为合理配置医疗资源、高效递送医疗服务的重要载体，分级诊疗被视为满足人民群众医疗服务需求、促进社会就医秩序有序化发展、推动基本医疗服务均等化进程的理想框架和制度安排。《“健康中国2030”规划纲要》提出要完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。因此，加快建设分级诊疗已成为新时代健康中国战略实施的内在要求，也为本研究的开展提供了政策依据与现实面向。分级诊疗(Hierarchical Diagnosis and Treatment)的概念源自20世纪上半叶的英国，其以三级医疗体系为主要表现形式。20世纪50年代，在世界卫生组织(WHO)的助推下，许多国家在不同程度上进行了分级诊疗的探索与实践，并形成了各具特色的医疗服务递送模式。我国对于分级诊疗的探索始于计划经济时期，出于对人民群众医疗服务需求的关切，政府在城乡建立起了三级医疗服务网络，规定社会成员按照自下而上的原则就医问诊，由此在全社会范围内形成了有序的分级诊疗格局，保证了医疗服务在人民群众中的均等化。20世纪80年代，先前良好的就医秩序发生转变，社会就医局面受到社会成员越级诊疗行为的重塑，这对当前的就医格局产生了深远影响。由此便产生了亟待回答的问题：我国的分级诊疗实践何以出现如此巨大的转变?作为健康中国建设的题中应有之义，应如何推动有序分级诊疗格局的实现? 历史制度主义被视为新制度主义范式中的三种主要分支类型之一，承载着阐释制度如何决定社会现实的重要使命，强调“通过中间层次的制度来联结宏观层面上的社会经济背景和微观层面上的政治行为”[1]。历史制度主义重视蕴含特定制度的历史事件在变迁中的作用和意义，侧重通过将制度因素和其他因素有机结合，更好地解释制度变迁的历史演进和路径依赖[2]。具体而言，历史制度主义展现出了对旧制度主义的继承和对行为主义革命的反思，其在吸纳历史社会学相关理论的基础上发展出了以结构观与历史观为代表的分析范式[3]。结构观一方面强调从决定制度产生的基础性事件中探寻制度的根源以及从制度安排中寻找社会结果的推动力量；另一方面，注重对影响社会现实的制度因素的结构关系进行考察，以证明地域间的社会演进差异受到不同要素集合而成的结构性框架的影响。历史观蕴含“路径依赖”概念中的“连续性”指向，通过强调外在环境与特殊事件的历史属性，并将其置于时间序列中探寻制度变迁和社会变动的历史轨迹与内在诱因，来获知当下应吸取的历史教训与可能的作用方向[4]。其中，波兰尼的《大转型》被视为历史制度主义的源头[5]，其从制度层面着手分析现代社会秩序在当代发生崩溃的根源，用四种基本制度将社会背景与社会秩序崩溃串联起来，演绎出历史制度主义的方法论，为本研究提供了可行的分析视角。从这一视角来看，分级诊疗关联性制度设置的变迁既承接了社会转型的宏大背景，又影响着分级诊疗格局的变迁过程。由此，基于历史制度主义的视角进行分析，找出我国分级诊疗格局转变的制度诱因、回应下一阶段分级诊疗建设过程中的重点难点，有助于全社会良性就医秩序的形成和医疗服务高质量共享目标的实现。 一、愿景与行动：我国分级诊疗的政策叙事 2015年，国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(以下简称《意见》)，这是我国首次以独立文件的形式系统地为分级诊疗勾勒出发展蓝图，但并不意味着相关概念的首次出现，也不代表我国关于分级诊疗的政策探索起始于此。事实上，新中国成立以来，无论是计划经济时期业已形成的覆盖城乡范围的三级医疗网络，还是新医改后以“试点探索”牵引“全面推开”的分级诊疗体系，都被视为国家政策在促进居民合理就医方面的现实映射。分级诊疗作为医疗卫生领域的舶来品词汇，伴随我国本土化实践的不断深入，在相关政策文本中出现了从三级医疗转向分级医疗、分级诊疗的表述。这一转变过程在2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《改革的意见》)出台后愈加明显，并在确定分级诊疗主体概念的基础上逐步衍生出诸如分级诊疗制度、分级诊疗体系、分级诊疗模式、分级诊疗政策等相关概念，形成以分级诊疗为主干的政策丛林。 由于分级诊疗概念在与实践的互构中体现出强烈的概括性、延展性、抽象性和模糊性，并且形成一套全新的概念单元、命题和理论体系[6]，因此，在对这一从属于医疗卫生领域的概念进行辨析时，有必要从政策叙事的视角对其本质进行探寻，以明确既有研究对于分级诊疗领域的探讨究竟隶属于哪一层面及何种维度。以语义分析为内核的政策叙事认为，社会成员对于某项政策的态度与该项政策中隐含的叙述方式密切相关，从而强调首先要对政策概念及其内涵进行把握，并在此基础上考察政策叙事中蕴含的“故事内容”“表达技巧”“政策行动”[7]。以把握分级诊疗概念的内涵为出发点对相关政策进行分析，发现分级诊疗的政策叙事中存在的两种互为补充的倾向——一者强调愿景，二者侧重行动——影响着学者对相关概念的理解。 关于前者，分级诊疗政策叙事中对愿景的关切主要体现在两个方面：一是对理想的医疗系统运作模式的渴望和对医疗服务目标的追求。这一关切立足应然层面，意味着合理的就医格局与问诊秩序应是“患者病情与机构层级相适配”的。这是在价值体系引领下对医疗卫生体系发展的宏大且深刻的指引，是在发展中补齐民生短板、实现“病有所医”民生目标的微观体现，为国家发展和人民幸福等目标的实现注入希望和信念。二是赋予医疗服务递送系统以框架性的描述和纲领性的指引。这一关切着眼于组织架构，强调应从患者—医疗机构适配的维度考察医疗服务网络的结构，认为将医疗机构按照服务内容划分为以提供公共卫生服务及承担普通门诊慢性病诊疗为主的基层医疗卫生机构、以提供综合医疗卫生服务为主的二级医院和以提供高水平专科性医疗卫生服务为主的三级医院等三个层级有利于患者的高效就医，这为我国医疗服务递送系统勾勒出极具规划性的建设蓝图。
