经过二十余年的发展，我国建成了城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(下称城乡居民医保)二元结构的基本医疗保险(下称基本医保)体系。截至2021年，职工医保覆盖了3.5亿人，城乡居民医保制度覆盖了10.1亿人，两项制度覆盖了13.6亿人口①，制度覆盖率稳定在95％以上，基本实现了人口全覆盖。这是世界上最大的社会医疗保险网络，在这个意义上，我国基本医保取得了巨大成就。 从1998年职工医保建立、2003年新型农村合作医疗(下称新农合)试点至2010年的十余年间，我国基本医保以快速扩大覆盖面为主要特征。当下我国进入到新时代，社会经济的发展要求医保制度进入高质量发展的新阶段。 然而，我国基本医保体系仍然面临部分人口漏保、职工医保和城乡居民医保发展不平衡、城乡居民医保不充分及贫富负担不公平、职工医保资金使用效率不高和代际不公等诸多问题。②其中，以城乡居民医保筹资能力不足、保障水平有限为最主要的问题。 基本医疗保险参保机制是指对参保人参保设置的规则条件，是制度公平、可持续发展的基本前提。本文认为上述问题主要是由基本医保参保机制和参保政策引起的。由于历史条件及我们对基本医保的认识有限，我国基本医保体系在参保环节的制度安排是复杂的，体现在职工医保和城乡居民医保两个制度有四种参保政策、两种筹资机制、三种缴费政策。 就参保政策而言，基本医保有四种参保政策。在城镇就业人口中，有强制和自愿两种政策。城镇企事业单位职工以个人身份强制参加职工医保，城镇灵活就业人员自愿参加职工医保。在城乡居民医保中，有以个人身份自愿参保和家庭为单位自愿参保两种政策。城镇户籍非就业人员以个人身份自愿参加城镇居民医保(2007年)；农村人口则按户籍以家庭为单位自愿参加新农合(2003年)。2016年，新农合与城镇居民医保合并为城乡居民医保后，城镇户籍非就业人口以个人身份自愿参保、农村户籍人口以家庭为单位自愿参保的政策得以保留。 从筹资的角度看，基本医保有两种筹资机制：一是职工医保实行费率制，用人单位和个人共同负担，筹资水平随工资水平增长自动调整。二是城乡居民医保实行个人按人头定额缴费，财政按人头定额补贴，每年政府公布定额增长数额，筹资水平机械增长。 从个人保费负担看，基本医保有三种负担方式或者说三种缴费方式，职工医保有两种，城乡居民医保有一种。职工医保参保人有在职参保人和退休参保人。就在职职工而言，用人单位和个人分别负担6％和2％，按相关规定分别划入社会统筹与个人账户；退休人员则参保不缴费，并且从在职人员缴费的社会统筹基金中划出部分资金为退休人员建立个人账户。城乡居民医保参保人则需要终身缴费。 当前，我国基本医保制度发展的条件发生了深刻的变化，我们要做的是完善参保政策和缴费机制，从制度上解决新时代基本面临的问题，尤其是两项制度不平衡及城乡居民医保制度筹资不足的问题，推动医保高质量发展③，满足人民群众日益增长的健康保障需求。 一、改自愿参保为强制参保，实现参保权公平 (一)灵活就业人员及城乡居民自愿参保的政策现状及产生的历史背景 强制参保是社会保险的基本原则和基本特征，但目前实施的政策却是除单位就业人员“必须参加”职工医保外，个体工商户、灵活就业人员“可以参加”职工医保④，即可以不参加职工医保；城乡居民自愿参加城乡居民医保。 上述参保政策是由当时的历史背景决定的。20世纪90年代末建立社会保险体系的直接目标是保障社会主义市场经济顺利转型，首要任务是保障存量劳动力在转型后不会失去20世纪50年代初建立的劳动保险，以减轻经济体制的转型压力。当时就业是主要矛盾，较基本医保具有政策优先的位置。同时，在“单位”之外的劳动者，总体来说是“低收入”的代名词，8％的医保缴费对个体工商户和灵活就业人员来说是不可负担的。在这种背景下，1998年建立职工医保时规定：用人单位及其职工“都要参加”职工医保，由用人单位和职工个人共同缴费，而“乡镇企业及个体工商户用工是否参保由各省决定”。⑤2010年的《社会保险法》除规定单位职工必须参加职工医保外，还规定个体工商户、灵活就业人员“可以参加”职工医保，意即可以不参加职工医保。 城乡居民医保由新农合和城镇居民医保合并而成。新农合是由中央政府、各级地方政府和农民共同筹资为农村户籍人口提供基本医保的制度，政策规定农民以家庭为单位自愿参保，缴费按人头定额实施。21世纪初，正是“三农问题”最严重的时候，农民收入低下的原因之一是税费过重，政府当时正通过各种措施减轻农民负担，彼时推行新农合，由于农民对新农合的认识有限，政府不便贸然实施强制手段。⑥2007年开始试点的城镇城乡居民医保的对象为城镇未就业人员，该制度在体制机制上复制了新农合，在参保环节也采取了自愿参保的政策。 (二)自愿参保政策引起的问题 自愿参保政策的含义有两层，一是单位职工外的人口可以自己决定是否参加基本医保；二是城镇除单位职工之外的非农就业人口可以自愿决定是否参加职工医保。 这些政策引起的问题是：首先，从个人角度看，一是没有实现参保权的公平。从2010年起，我国职工和城乡居民医保覆盖率就稳定95％左右。但是，我国人口有14亿之多，即使5％的人口没有参保，也有近7000万之巨，更何况其中参保率低的为0～6岁以下儿童和流动人员等弱势群体⑦，这部分群体抗风险能力较差，也是社会最大的痛点。二是在参保“等待期”没有医保提供保护。没有参保的人群是动态的，一些人失去保护后再次缴费参保，为了防范逆向选择，政策会规定3个月左右的等待期，等待期是没有医保保护的。三是职工医保参保人数大大低于城镇非农就业人数，部分人口医保权益受损。职工医保缴费较高，城乡居民医保有政府补贴，个人缴费较少，在缴费端职工医保有“推力”，而城乡居民医保有“拉力”，虽然在待遇端职工医保比城乡居民医保保障水平高许多，但参保人赌的是不生大病的概率。在存在职工和城乡居民医保两个制度可选的情况下，个体工商户及灵活就业人员更倾向选择城乡居民医保。
