一、引言 自2009年我国启动新一轮医改以来，在党和国家的大力推动下，我国医疗卫生领域取得了显著改进，出台了关于医联体、全科医生、药品集采、支付方式改革等方面的多项重磅文件，此外，还组建了国家医疗保障局，有力推动了医疗卫生体制的健康发展。但是，医改成效仍有一些薄弱环节(世界银行集团等，2016)，如2020年我国医院数量为35394个，承担了33.2亿人次(占42.9％)的医疗服务量，而基层医疗机构数量为970036个，是医院数量的27.4倍，却仅多承担了10.0％的医疗服务量，基层医疗服务供给能力仍未达到分级诊疗要求①；低收入群体的医疗保障能力仍有待完善，如根据第六次全国卫生服务调查统计公报，仍有21.8％的患者认为门诊就诊费用较为昂贵，有33.8％的患者认为住院费用较为昂贵(国家卫健委统计信息中心，2021：85-88)，低收入人口中需住院而未住院的比例为26.2％，其中61.1％的患者是由于经济原因而未能住院，明显高于全国人口45.5％的比例水平，因病致贫返贫风险仍然存在(国家卫健委统计信息中心，2021：143；朱铭来、谢明明，2022)。此外，部分争论和疑惑仍然存在，包括政府主导还是市场主导问题、医生激励和约束机制问题、公立医院改革问题、保大病还是保小病问题、社区卫生服务中心的定位和发展方向问题(王虎峰，2019)，甚至医保模式选择问题(顾昕，2017)、卫生治理割裂与碎片化问题(王春晓、岳经纶，2021)等。争论最多的就是政府与市场的关系问题，政府主导者认为，应继续增强公立医院的公益性，保障充足的财政支持，而市场主导者认为，应该放开医生编制，实现自由执业，用竞争的思维才能促进医疗服务的提升(魏子柠，2019；郑功成，2020)。在当前健康中国战略的发展背景下，探讨医疗卫生体制的完善仍有重要意义(岳经纶、黄博函，2020)。本文拟遵循“国内问题/争论—国际做法—规律总结—完善建议”的研究路线，通过梳理典型国家的医疗卫生体制运行机制，为以上医改问题和争论提供经验总结。 在研究内容和思路方面，首先，关于医疗卫生体制外延的确定，2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》确立了中国新医改架构中的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障四大体系。由于医疗服务和医疗保障是整个医改体系的核心，且分别扮演着医疗服务供给端和购买端的重要角色，因此，本文主要以医疗保障体系和医疗服务体系作为医疗卫生体制研究重点。此外，管理服务体制涉及医疗和医保两个部分，文章将其单独列出，综上，本文的医疗卫生体制主要包括医疗保障体系、医疗服务体系、管理服务机制三个方面，政策建议也主要围绕此展开。其次，本文所涉及的“规律”，主要指各国医疗卫生体制在医疗服务、医疗保障和管理服务方面的共同之处、相同做法，如制度设计、管理运行方式等。最后，在典型国家选取方面，本文选取了美国、英国、德国和新加坡四国，不仅是因为它们采用不同类型的医疗保障模式(分别为商业医疗保险模式、国家免费医疗模式、社会医疗保险模式和中央公积金模式)，而且在医疗服务模式上也各有鲜明特点[分别为国家医疗服务体系模式、市场医疗服务模式、混合医疗服务模式(德国和新加坡混合模式不同)]，可见四国医疗卫生模式涵盖了当前全球医疗卫生体制的主要模式，且均在本国取得了较高的满意度。② 文章数据以官方数据和权威机构调查数据为主。官方数据包括国际组织数据和国别数据，前者主要涉及世界卫生组织数据库、经济合作与发展组织数据库、世界银行数据库等，后者主要来源于美国卫生和公共服务部、美国医院协会、美国医保中心、英国卫生和社会照顾部、英国国民保健服务体系(NHS England)、德国卫生部、德国联邦联合委员会、德国法定医疗保险协会、新加坡卫生部、新加坡中央公积金管理局等。此外，大量权威数据调研机构的数据引自美国凯撒基金会、英国联邦基金会等。 二、四种模式下的医疗卫生体制国别研究 (一)美国医疗卫生体制的运行机制 目前，美国在医疗服务供给方面形成了管理式医疗占主体的管理模式(Barr，2016)，并根据医院和医生选择自由度的不同形成了健康维护组织(HMO)、首选供应商组织(PPO)以及独家供应商组织(POS)等不同模式，占全美医疗计划的比重约为3/4。患者初诊接受全科医生诊疗，急重症状况下根据全科医生诊断转向上级医院或组织外医院。在医疗保险筹资方面，美国的医保体系由市场/社会主办的商业保险和政府主办的社会保险构成。商业保险包括单位购买和自行购买两种模式，目前商业保险覆盖人数占66.5％，是美国医疗服务资金的主要来源，约24％的受访者选择双蓝组织(Blue Cross-Blue Shield)作为他们的健康保险提供商，双蓝组织也成为美国第一大商业医疗保险服务商。③政府负责的医保项目包括老年人医疗保险(Medicare)、贫困人口医疗保险(Medicaid)、军人医疗保障、政府职员医疗保障、儿童医疗保障和印第安人医疗保障等。此外，一些州还为低收入人群提供额外的保险计划，这些政府医疗保险中尤以老年人医疗保险、贫困人口医疗保险最为重要，两项保险计划均无须缴费，但只有缴纳过工资税或符合低收入标准的人群方可享受，目前参保人数比例分别为18.4％和17.8％。④在管理服务机制方面，美国医疗服务和医疗保险统一纳入卫生和公共服务部管理，医生自由执业，医院以政府和非营利性机构为主，根据美国医院学会统计，在美国社区医院中，非政府非营利医院为2946家，私人营利性医院为1233家，州和地方政府医院为962家，占比分别为57％、24％和19％。⑤此外，代表医生权益的美国医学会、代表医院发展的美国医院协会、代表医疗保险行业的美国医疗保险协会以及代表制药行业的美国药物研究和制造商协会也在医疗卫生体制中起着巨大作用。
