2021年6月,国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)(以下简称《意见》),标志着我国公立医院改革进入一个新阶段。2009年,以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台为标志启动了新医改,公立医院“四分开”的改革目标得以确立。2015年,国家出台的关于县域公立医院改革和城市公立医院改革的文件,进一步扩展了公立医院综合改革的内涵。2017年,国务院办公厅印发《建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号),由此进一步制度化了公立医院综合改革。而2021年出台的《意见》,则将公立医院改革和发展高度融合,对公立医院转型发展提出了新目标、新要求,对公立医院在推动医疗联合体(以下简称医联体)建设有了系统的部署和安排。本文将着重研究分析文件中医联体这种改革组织方式对推动公立医院高质量发展的作用地位,提出实现这一目标的路径和方法。 1 公立医院高质量发展的新内涵 1.1 关于高质量的内涵 高质量发展是一个高度总括性概念,依据社会系统论和结构—功能主义理论,可以将高质量发展分为经济高质量发展、社会高质量发展、文化高质量发展等各领域,并对应各领域治理的高质量发展[1]。2017年,党的十九大最早提出“高质量发展”一词。随着这一关键表述的提出,我国进入了加强健康领域治理、提升健康治理能力水平的新阶段。2021年,在我国“两个一百年”交汇的重大历史时刻,习近平总书记多次强调了“高质量发展”的重要内涵和作用。“高质量发展”最早由“高速度发展”改革演变而来,如今已经成为了新时期、新思想的重要内容,由关注速度积累、总量扩张转变为人与社会相协调的多维度发展,“高质量”的本质是对质量和效益的双重关注。高质量的目的是更好地满足人民对于美好生活需要的日益增长,从而通过高质量发展使人民对美好生活的期盼转为现实[2]。 1.2 关于公立医院高质量发展 高质量发展这一概念于2018年国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》(国卫医发〔2018〕29号)中第一次被引入医疗领域,对于公立医院高质量发展内涵的研究,目前学界尚未形成统一定论。有学者指出,公立医院的高质量发展首先是顶尖公立医院的高质量发展(评判标准涉及医院声誉、病人病情疑难程度、手术先进程度),其次是公立医院系统的高质量发展(评判标准以医联体绩效考核为准)[3]。也有学者指出,公立医院高质量发展的核心和本质是转型升级,主要表现在经济驱动力的转化,即从外延性增长转变为以内涵型增长[4]。从发展路径而言,高质量发展的内涵涉及服务质量与效率、运营成本、创新驱动和韧性发展能力;从发展测度而言,涉及体系构建、趋势引领、效能提升、动力激活、文化建设和加强党的建设等方面。笔者认为,公立医院高质量发展是一个发展历史阶段中公立医院呈现的转型发展的特征,体现在公立医院追求公益性、经济性、可持续目标,在改革发展、质量效率、公平可及方面兼顾和平衡,具有阶段性和演进性。 1.3 医联体建设与公立医院高质量发展的关系 从政策角度来看,2015年国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)最早将医联体建设同公立医院联系起来,倡导以分级诊疗为手段,整合推进区域的医疗资源实现共享,并且要求“全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系”。2017年,国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)要求“2017年,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用”“2020年,形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体”。2018年,《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》(国卫体改发〔2018〕50号)明确将积极参与多种形式的医联体建设作为公立医院参加试点的重点任务之一。由此可见,在制度安排上,公立医院在高质量发展任务上同时承担了自身发展和各种形式医联体发展的重任。而《意见》的出台,将医联体发展同公立医院高质量发展的关系进一步明确,提出了“三个转变”即“公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效,运行模式从粗放管理转向精细化管理,资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素”;“五个新”即构建公立医院高质量发展新体系、引领公立医院高质量发展新趋势、提升公立医院高质量发展新效能、激活公立医院高质量发展新动力、建设公立医院高质量发展新文化;“一个加强”即坚持和加强党对公立医院的全面领导。以上各部分都对公立医院在医联体发展中的使命任务提出了新精神、新要求。 2 “新体系”中医联体的使命定位 《意见》在提出了公立医院高质量发展总体要求之后,首先对“构建公立医院高质量发展新体系”进行了部署,这部分有“四个要点”。 2.1 打造国家级和省级高水平医院和分级诊疗同步推进 国家卫生健康委对出台的《公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)》(国卫医发〔2021〕27号)做政策解读时,提出“高水平医院”的核心标准包括:顶尖的医疗技术、过硬的医疗质量、高效的医疗服务、精细化的医院管理、满意度较高的公立医院。建设高水平医院不能简单地理解为对单个大医院的建设,而是对整体医疗体系的建设,在强调建设国家级和省级高水平医院的同时,注重科研成果的转化,人才培养,强化水平较高医院对较低医院的资源支持,特别是要逐步减少跨省就医,关注死亡率较高、外转率较高的疾病。因此,对高水平医院建设的内在要求是促进区域医疗均衡发展,有利于分级诊疗,而不是扩大“虹吸效应”。