一、导言：社会治理体系现代化与医保支付改革 医保支付改革(provider payment reforms，或称医保付费改革)是全球性医疗保险改革的核心，在中国医药卫生体制改革中也具有战略意义。医保支付改革的快慢是世界各地医疗体制改革是否取得成效的重要标杆之一。公共治理体系的变革，对医保支付改革的成功，有着决定性的影响。 2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)明确提出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”(中共中央、国务院，2009：18)，由此确立了医保支付改革在中国医改中的战略地位。2011年3月，国家人力资源与社会保障部公布了医保支付改革的路线图，即(1)加强总额控制，探索总额预付；(2)结合门诊统筹的开展探索按人头付费；(3)结合住院门诊大病的保障探索按病种付费；(4)建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。①自此之后，中央政府有关部门几乎每年都发布文件，指导并敦促地方大力推进医保支付改革。各地也纷纷采取了一些试点措施(人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心，2012；张朝阳，2016)。 2016年10月中国政府颁布的《“健康中国2030”规划纲要》再次明确，“全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制”。②2017年6月国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，再次敦促全国各地全力推进医保支付改革，并就按病种付费、开展DRGs试点以及完善按人头付费、按床日付费等支付方式的具体改革事项给出指导意见。③2018年12月，新组建不久的国家医疗保障局开始组织DRGs的国家级试点。④2019年6月，国家医疗保障局与财政部、国家卫生健康委和国家中医药局确立了30个国家级DRGs试点城市。⑤2020年10月，国家医疗保障局部署了按病种分值付费(DIP)的国家级试点工作。⑥2021年9月，国务院办公厅公布的《“十四五”全民医疗保障规划》中提出了“持续深化医保支付方式改革”的具体要求。⑦ 医保支付改革的政策目标不仅在于控制费用增长(简称“控费”)，更在于重构医疗服务供方的激励结构，从而推动医疗服务机制性和结构性的转型，使之不仅更有效率(即在诊疗质量和服务品质得到同等保障的前提下降低成本)，而且更有价值，即以增进民众的健康为中心(顾昕，2010)。 要成功推进医保支付改革并实现供方激励结构重构的目标，公共治理的变革至关重要。在公共管理和公共政策的文献中，“治理”一般泛指政府对公共事务协调管控的各种制度和行为(van Heffen，Kickert and Thomassen，2000)，实际上是指“公共治理”；而对于没有政府涉入的私人事务的协调，则用“民间治理”(private governance)一词来指涉(Stringham，2015)。商业健康保险如何治理其支付体系进而重构其签约医疗机构的激励结构，属于民间治理的范畴。基本医疗保险如何改革支付模式是公共事务，政府相关行政机构必然发挥主导性作用，而且相当多的公共部门组织涉入其中，因此本文考察的是医保支付改革的公共治理。 医保支付改革的顺利推进需要推进公共治理创新。无论是城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)，还是早期城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)以及自2015年以来合并而成的城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)，都是由政府主办的医疗保险，医保支付的主管者和经办者都是公立机构。在中国，作为医保支付对象的医疗服务提供者，民营医疗机构尽管在机构数的占比上居多数，但从支付金额来看，公立医疗机构占绝大部分。因此，中国基本医疗保险的支付方和接受方，绝大多数隶属于公共部门。在公共部门中，以“命令与控制”为特征的行政机制在公共治理中常常占据主宰性的地位，呈现出治理行政化的格局。但是，行政化治理不利于医保支付改革的推进。 行政化治理并非中国独有的现象，而是在世界各地的公共部门中普遍存在，即便是在市场机制占主导地位的国家和地区也是如此。行政机制主导的治理格局难免呈现出官僚化的治理失灵现象，引发出治理变革的强大政治、经济和社会压力，因此公共部门治理变革就成为全球性公共管理改革的核心。例如，英国的全民健康服务(National Health Service，NHS)在20世纪80年代之前亦呈现行政化的公共治理格局，弊端丛生，由此催生了将医疗服务购买与医疗服务提供分开，进而建立内部市场制的治理变革(Le Grand and Bartlett，1993)。这一变革后来成为公共管理学界概括的新公共管理(New Public Management，NPM)的典范之一(Ferlie，et al.，1996：56-116)。新公共管理运动强调在公共治理中引入市场机制，以取代行政机制一统天下的传统治理格局。对于公共服务，政府不再大包大揽，而是采用市场化的激励手段促进其发展，而政府直接提供公共服务的模式逐渐转向政府购买或政府外包(Pollitt and Bouckaert，2011)。在公共服务中，尤其是在医疗和教育中，取代“命令与控制”的“选择与竞争”模式，被英国伦敦政治经济学院教授、曾任布莱尔工党政府公共政策高级顾问的格兰德(Juan Le Grand)称为“另一只看不见的手”(Le Grand，2007)。就医疗而言，需求侧改革重点在于引入体现市场机制多样性的各种新医保支付方式(Preker，et al.，2007)，而供给侧改革重点在于公立医院走向法人化(Preker and Harding，2003)。医保支付改革的实质就在各自独立运作的医疗支付方与医疗供给方之间建立一种新的机制，即以市场机制运作为核心的公共契约制度(顾昕，2012)。
