一、问题的提出 随着新时代主要矛盾的转变，人民对美好生活的向往成为各项工作的重心。党的十九大报告提出，要实施健康中国战略，在发展中补齐民生短板，不断增强人民的获得感、幸福感和安全感。健康是人民美好生活的前提。没有全民健康，就没有全面小康。而要实现全民健康，关键是保障弱势群体的健康，促进健康公平。早在2016年，国务院颁布的《“健康中国2030”规划纲要》提出要“大幅提高健康水平，显著改善健康公平”，到2030年“基本实现健康公平”，并提出要突出解决好“妇女儿童、老年人和残疾人”等弱势群体的健康问题。2019年“新冠”疫情暴发以来，加快“将健康融入所有政策”，把人民健康放在优先发展的战略地位，完善各项政策以充分保障公民的健康权利日益成为全国上下的共识。 作为保障健康权利的基础性制度安排，中国以基本医疗保险、①补充医疗保险(包括大病保险)和医疗救助为主体的医疗保障制度，在强有力的财政补贴激励下，短短二十余年迅速覆盖全体国民，逐渐形成世界上最大的医疗保障网。回顾医疗保障体系的建设历程，无论是基本医疗保险、还是大病保险或医疗救助，其制度初衷都是为了重点解决弱势群体的“看病难、看病贵”问题。例如，2003年推出新农合的目的就是为了“减轻农民因疾病带来的经济负担”，使全体农村居民都能“病有所医”；②2012年大病保险在全国的实施，也是防止部分大病患者发生高额医疗费用后“因病致贫、因病返贫”。③近年来，随着新时代民生需求的不断升级，医疗保障所处的内外部环境已经发生了深刻的变化，迫切需要重新审视医疗保障的作用。解决“看病难、看病贵”问题只是手段，医疗保障的最终目的应当是维护国民健康和缓解健康不平等。为此，中国医疗保障需要实现两个“转变”，才能更好地满足人民不断增长的健康保障需求。一是从“保疾病”到“保健康”的转变。“保疾病”是一种事后补救和“被动医疗”，“保健康”更强调事前作为和“主动预防”。这就需要加强对卫生预防及初级医疗服务的投入，从“病有所医”转变为“健康管理”，将医疗保障从着眼于“病有所医”目标的“小医保”发展成为保障国民健康需求的“大医保”。④二是从“形式普惠”到“实质公平”的转变。在世界第一人口大国基本实现“全民医保”，是一个伟大的成就。但是制度全覆盖只实现了“形式普惠”，尚未达到“实质公平”。医疗保障和健康作为国民的一项基本权益，应当与其职业、身份和地位等社会经济特征无关。然而，我们必须要看到，虽然居民总体健康水平得到不断改善，医疗保障依然存在发展不平衡不充分的问题。⑤社会弱势群体的医疗服务可及性和健康状况堪忧，健康不平等问题依然突出。这成为影响社会公平正义的重要因素。 从现有研究来看，尽管健康不平等及医疗保障对健康的影响已得到普遍关注，但对于医疗保障如何促进健康平等的研究，尚处于起步阶段。一是对于医疗保障影响健康平等的内在机制缺乏系统研究。中外学者普遍研究并肯定了医疗保障对医疗服务利用的促进机制，但未能关注这一机制在不同保障项目的差异，且相对忽略了其他机制。特别是中国医疗保障筹资高度依赖财政补贴和正在进行的城乡统筹改革这两大特征，对健康平等可能造成的重要影响。二是现有研究大多基于特定医疗保险项目，缺乏对大病保险和医疗救助等其他保障项目及整个体系“合力”的考量。本文将站在整个医疗保障体系的高度，紧密结合新时代特征和“健康中国”建设要求，围绕医疗保障各项目及其发展的阶段性特征，探索其影响健康平等的内在机制及存在的主要问题，并尝试性提出精准化改进路径，以保护弱势者的健康权利，完善医疗保障体系和不断促进社会公平正义。 二、社会弱势群体、医疗服务利用和健康不平等 健康平等是健康公平的外在表现，其要义是健康权利平等，即个人健康状态不因社会经济地位的区别而存在可消除的差异。在国内外相关文献中，健康平等通常从不平等的角度进行定义和衡量。如果个人健康状态与其教育、职业和收入等社会经济特征密切相关，低收入者等处于弱势地位的群体健康状况更差，就是健康不平等。⑥这就意味着，要想改善整个社会的健康不平等状况，关键是提升社会弱势群体的健康水平。 在主流文献中，影响健康的因素众多。年龄、生活方式、医疗服务和个人收入等均可能影响健康水平。⑦尽管早期研究认为医疗服务利用对健康的影响可能还不如个人行为和生活方式等因素来得重要，⑧但Carlson等经过研究和总结，认为收入水平等社会经济因素仍占有主导地位。⑨事实上，国内外最常见、最受关注的健康不平等，也是源自社会经济地位差异的不平等。⑩ 就健康不平等问题而言，医疗服务利用对总体健康水平的影响程度可能有限，但对于低收入等弱势群体的健康而言，意义非常重大。不同社会经济地位的人之所以有着不同的健康状况，最为关键的原因可能在于医疗服务利用差异。低收入者的医疗服务利用程度和水平直接受制于其收入水平。收入是影响居民医疗需求最重要的变量之一。(11)收入增长不仅导致医疗需求的上涨和充分释放，使居民更充分地利用医疗服务，而且收入增长带来的财富积累效应会平滑收入波动对医疗需求造成的影响。(12)例如，基于英国的研究发现，高收入的老年人会比贫困的老年人利用更多的专科治疗和牙医治疗；(13)而智利的卫生系统之所以被认为是“亲富人”的，是因为富人能够付得起私人医疗服务。(14)另一方面，医疗服务是人类保持和恢复健康必不可少的专业干预手段。国内外研究表明，医疗服务需求的收入弹性小于1。(15)这表明医疗服务是必需品而非奢侈品。因为生命和健康之可贵，人类无论其社会经济地位如何，一旦患病或受伤时通常都离不开医疗服务。但这并不意味着不同收入阶层的医疗服务需求都能够得到满足。一些特别困难的群体，很可能因为经济原因而放弃就医或减少就医。因此，不同社会经济地位群体的医疗需求的收入弹性是不同的。社会经济地位较高的人更有优势选择昂贵和更高质量的医疗服务，他们很少担忧医疗费用对家庭财务的冲击，其医疗服务收入弹性通常也要更低。(16)
