中图分类号：F840.613 文献标识码：A 文章编号：2096-7454(2022)01-0108-11 引用格式：阳义南，梁上聪.中国医疗保险制度“适老化”改革：国际经验与政策因应[J].西安财经大学学报，2022，35(1)：108-118. 根据第七次全国人口普查数据显示，与2010年相比，我国60周岁及以上老年人口增加了8637万人，增长48.62%，占总人口的比重已由13.26%增至18.70%，上升了5.44%。我国人口老龄化呈加速态势，达到峰值后将长期处于老龄人口“高原”[1]。“备豫不虞，为国常道”。党的十九届五中全会正式将积极应对人口老龄化上升为国家战略。应对老龄化的逻辑起点是要把老龄化当作“普遍”“常态”“长远”问题看待，构建全社会的“适老化”理念与行动。“适老化”原指改造迎合老年人的住宅、生活环境、公共建筑等硬件设施。近几年，当老龄化遇到数字化，“适老化”进一步向数字科技、服务、制度政策等软件延展[2]。构建一个老年友好型社会最终需要将“适老化”融入老龄社会治理的全过程。 医疗保险是应对老龄化的核心制度之一。随着老龄化程度不断加深，我国医疗保险制度面临着较大的挑战。一方面是老年人口规模的逐步扩大与医保基金可持续发展之间的矛盾。老年时期是医疗费用高发阶段，随着医疗保险中老年参保人的占比越来越高，老年人慢性病患病率也在加速增长，这些因素叠加使得医保基金大部分被用于老年参保人。2017年中国医保研究会抽样数据显示，60～69岁、70岁以上两个年龄段参加医保的人口占比仅有10.4%和6.9%，但由基本医疗保险报销的住院医疗费用占比却分别高达23.7%和29.6%。加上门诊医疗费用，60岁及以上老年人的总费用占比接近50%，其中退休职工费用占比超过70%。不难预知，这种趋势会越来越明显且进一步加剧。另外由于退休人员执行不缴费政策，职工没有缴纳过医疗保险却可享受医疗保险的待遇，这就造成了医疗保险基金的巨额隐性债务，将给我国医保基金带来巨大的负担[3]。 另一方面是老年人口的保障需求与保障水平不匹配的矛盾。我国老年人口作为医疗费用支出的主要群体，整体健康状况不容乐观。“带病生存”是老年人的普遍现象，失能、半失能老年人数量众多。同时，贫困老年人、高龄老年人是典型的脆弱群体，与其他保险群体相比，他们所能获得的医疗资源更加有限，因而面临着更高的健康风险和保障需求。然而当前我国基本医疗保险目录内用药、诊疗、服务设施针对的是全体国民，保障的是居民平均医疗需求，并未专门考虑非老年人群与老年人群在医疗卫生服务需求及利用等方面的差异，也不太匹配老年人就医行为、医疗费用分布等特征。“医疗保险”而非“健康保障”的制度设计也未跟上老龄化发展趋势、疾病谱变化等。种种“不适老”不但会加重政府财政、医疗保险基金和老年人经济负担，而且不利于全民医保制度的可持续性发展。作为我国老年健康保障的重要筹资机制，医疗保险必须尽早、全方位考虑人口老龄化风险及其带来的系统性冲击，并进行相应的“适老化”升维，才能更精准对焦、满足老年人健康需求，更好地迎接和应对人口老龄化的挑战。 因此，我国医疗保险政策必须全方位考虑人口老化的长远趋势及其带来的系统性风险、重大挑战，认真审视如何更精确、瞄准老年人的健康需求？目前制度中存在哪些不适老问题？可以从那些路径出发对我国医疗保险进行“适老化”改革？发达国家在老年医疗保障制度建设方面起步较早，积累了很多经验，应当如何立足国情，借鉴国外老年医疗保障制度的经验，进而探索可用于我国医疗保险制度“适老化”改革的升维路径。这是我国“十四五”时期改革和完善医疗保障体系过程中亟待解决的问题。 二、文献回顾 自20世纪70年代起，国外学者就已全面展开对人口老龄化与医疗保险制度的研究。研究主要涉及三个方面内容：一是人口老龄化与医疗费用支出的相关性。大部分学者的研究结论是人口老龄化会增加医疗费用支出。经济学家Victor Fuchs在《谁将生存——健康、经济学和社会选择》一书中指出美国65岁以上老年人的医疗卫生支出是其他年龄总和的3倍，其中80岁以上老年人的医疗支出又占老年人医疗卫生支出的四分之三以上。Fisher[4](1980)发现美国老年人口的医疗费用支出分别是青年人的7倍，中年人的3倍。二是医疗保险支出增加与年龄的关系。Holly[5](1998)对瑞士医疗保险情况的研究发现，年龄对住院服务以及医疗保费支出有显著的倾向。三是医疗保险制度有效应对老龄化的对策。岛添悟亨[6](2010)基于后期老年医疗保险的视角，提出了日本医疗保险制度应对超高龄化社会改革的方向。近年来，国际学者已经对人口老龄化下医疗保险制度的改革达成共识，讨论较多的热点主要有国家间医疗保障模式的比较和借鉴，新形势下老年人医疗卫生费用支出的管控以及如何建立和完善老年医疗保障制度等问题。 随着我国老龄化程度不断加深以及国家对医疗保险改革和健康老龄化的重视，老年医疗保险领域的研究也与日俱增。与发达国家的研究内容和方向类似，现有关于医疗保险制度“适老化”改革的研究中，绝大部分是从医疗费用、就医行为、健康需求等角度探讨如何进一步提升老年人的保障水平。薛伟玲等[7](2012)和李乐乐等[8](2021)提出对现有的医疗保险制度进行参量式改革的对策；部分学者通过国别对比提出改革发展路径。朱波等[9](2010)借鉴美国、日本医疗保险制度改革的经验，提出建立政府主导、针对不同层次老年人建立的护理医疗保险制度和以社区为中心的老人医疗保障制度。林森等人[10](2013)总结了发达国家医疗保险制度应对人口老龄化所做出的政策性优化改革。申曙光等(2014)[11]则从老年人需求出发提出医疗保障制度改革的总体设计。然而在探讨我国是否建立专为老年人医疗保险制度上存在不同的观点。早期部分学者认为我国提高老年人口保障水平的第一步应该是实现全民医保，而不是建立独立的老年医疗保险制度。但随着全民医保的逐步实现、人口老龄化速度加快以及老年人的医疗保障需求日益倍增，众多学者认为应该在现有医疗保险制度的基础上尽快完善我国老年人医疗保障体系，建立包括基本医疗保险、退休职工大病医疗保险以及互助基金等多层次的老年人医疗保险制度，从而更好地为老年人提供保障。仇雨临[12](2005)指出人口老龄化会导致医保基金支出增加，建议国家加大老年人医疗保障事业的资金投入，鼓励发展以社区为中心的老年人医疗保险制度，从增大保障范围、扩展基金来源以及推广“预防为主”的医疗保健观念等，使我国医疗保险制度与医药卫生体制改革相配套。随后张媛[13](2006)、马媛媛等[14](2014)、李舒曼[15](2017)也提出了相似的政策建议，认为应该建立相对独立的老年人医疗保险制度，从而提高老年人口的保障水平，但制度建立的可行性、具体的理论框架及实施的总体方案仍需进一步研究。还有一些学者为我国人口老龄化背景下的老年医疗保险制度改革提出了意见建议。医疗保险筹资方面的研究，景日泽[16](2016)、郑秉文[3](2021)提出我国职工医疗保险中要求退休人员缴费是一个现实可行的选择，可以为老年医疗保险制度提供多元的筹资渠道。老年护理保险制度方面的研究也逐步细化，吕国营等[17](2014)、宋全成[18](2021)等多位学者呼吁加快建立以老人为中心的护理保险制度。
