一、引言 在广大发展中国家，疾病以及疾病负担是令农村人口陷入贫困的重要因素(世界银行，1993)，中国也是如此。根据国务院扶贫开发领导小组办公室建档立卡信息库数据，2015年底，1901万户农村建档立卡贫困户中，因病致贫及因病返贫户约占44.1％；患病农村贫困人口规模达近2000万，约占总建档立卡贫困人口的35.9％；患病贫困人口中，15岁～59岁的主要劳动力人口占比超过40％。这样的健康状况严重损害了农村贫困人口的人力资本，制约其收入增长。 在此背景下，2015年颁布的《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》中，提出要“实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫”。2018年，国家医疗保障局、财政部、国务院扶贫开发领导小组办公室发布《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》，在医疗保障扶贫方面提出明确举措。这些政策从保费补贴①和多重医疗费用报销等方面为农村贫困人口看病就医给予倾斜与支持，切实提高了贫困人口的医疗保障水平；贫困人口住院费用自付比例大幅度下降，部分地区甚至达到自付比例低于5％或者“零自付”的补贴标准(谢毛毛等，2018；向国春等，2017)。 但与此同时，对于非贫困人口来说，因不享有仅针对贫困人口的医疗保障倾斜政策，个人实际支付比例则在40％左右，与贫困人口的福利差距非常明显(黄国武，2018)。贫困人口与非贫困人口因医疗保障政策帮扶标准不同而形成巨大福利落差的现象，被称为医疗保障政策的“悬崖效应”(王瑜，2018)。 随着健康扶贫工作深入推进，“悬崖效应”引起了政府和学术界的关注与讨论。有研究者指出，贫困人口与非贫困人口间巨大的医疗保障福利差距对健康扶贫工作产生了显著的不利影响。例如，“悬崖效应”反映出现有医疗保障政策对贫困边缘群体的帮扶不足，此类群体因病致贫风险较高，或成为健康扶贫的新短板(李静，2019；向国春等，2017)；医疗保障政策帮扶标准过高可能会削弱贫困人口及贫困边缘群体脱贫的内生动力(李静，2019；翟绍果、严锦航，2018；黄国武，2018)，也可能导致部分贫困人口小病大看，浪费医疗资源，加剧医疗保障基金支出的不平衡(翟绍果、严锦航，2018)，并使非贫困人口产生心理落差和不公平感(汪三贵、刘明月，2019)；高标准的医疗保障扶贫政策也给各级政府带来了一定的财政压力，脱贫攻坚结束后，筹资机制的稳定性缺乏有效保障(曾小溪、汪三贵，2019；李静，2019；黄国武，2018；向国春等，2017)。在具体举措方面，有学者认为应当对贫困识别和瞄准对象进行延伸和动态管理，将临界贫困群体纳入帮扶对象(王瑜，2018)；也有学者主张应当扩大健康扶贫政策范围到全部农村人口，在农村实行普惠式医疗保障政策(李静，2019)。 整体而言，现有文献对脱贫攻坚期医疗保障福利的“悬崖效应”形成了概括性认识，也对其各种不利影响做了归纳，并一定程度上提出了改革方向。遗憾的是，现有研究大多从政策设计角度展开讨论，缺少对“悬崖效应”微观层面的量化分析，难以揭示“悬崖效应”的程度与成因；同样，由于没有具体数据的支撑，在应对措施方面，已有研究大多只提出了可能的改革思路，而对其可行性缺乏足够的论证。 2020年消除绝对贫困后，中国将在乡村振兴战略框架下逐步构建缓解相对贫困的长效机制。缓解目前贫困人口和非贫困人口医疗保障福利的“悬崖效应”，对巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、缓解相对贫困具有重要意义。从逻辑上来说，由于福利政策的“刚性”，脱贫攻坚期已实施的贫困人口医疗保障政策难以骤然取消；而将目前的贫困人口医疗保障政策简单推广至整个农村甚至城乡各地区，不仅有违效率原则，还将面临财政和支出效率的双重压力。鉴于此，本文拟以课题组在江西省和河南省6个脱贫县的实地调研数据为基础，量化测算两类群体医疗保障福利的“悬崖效应”，揭示“悬崖效应”的内部结构，并在此基础上进一步探讨乡村振兴战略下调整医疗保障扶贫政策的可行方案，为相关政策的制定提供参考。 本文接下来的安排是：第二部分介绍中国医疗保障扶贫政策的主要内容及其成效；第三部分基于实地调研数据，揭示贫困人口与非贫困人口之间的医疗保障福利差距，即评估医疗保障扶贫政策所带来的“悬崖效应”；第四部分探讨过渡期调整医疗保障扶贫政策以消除“悬崖效应”的可行路径；第五部分为结论。 二、医疗保障扶贫政策的主要内容及其成效 (一)医疗保障扶贫政策的主要内容 健康是重要的人类“可行能力”及“一种非常基本的自由”(Sen，2004)。确保人人健康、实现全民健康覆盖是促进人类发展的有力途径。从全球视野来看，部分国家采取购买公共或私人机构健康服务的方式来实现全民健康覆盖，另外一些国家则通过完善医疗公共服务系统的方式来实现上述目标(The World Bank，2014)。简要来说，这两种模式分别采取的是补需方和补供方的思路。相比之下，中国的健康扶贫策略则更为全面，它综合了上述两种思路，在增强贫困人口(需方)的支付能力、降低支出负担的同时，强化公共医疗卫生系统(供方)的服务能力，构建起了供需两侧同步发力的健康扶贫政策体系，这一体系涵盖贫困人口基本医疗保障制度、健全贫困地区医疗服务体系和提升贫困地区公共卫生服务水平三项主要内容(见图1)。
