从党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，公立医院要建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度，到目前已经过去了7年时间。7年间，各个部门相互配合，公立医院大胆探索，医院工资制度改革试点工作取得了积极的进展，但尚未达到建立适应行业特点的人事薪酬制度的要求。2017年1月，人力资源社会保障部等四部委局发出了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，对改革提出了原则要求，需要在这些原则要求的基础上，对公立医院工资制度改革相关问题进行深入研究。 一、绩效工资总额的确定问题 建立符合医疗行业特点的公立医院薪酬制度难点是绩效工资总额或者说工资总额的确定。多年来，公立医院的工资收入已经不再主要依靠财政拨款，有的医院连国家规定的养老制度改革前的退休人员退休金的财政拨款也没有完全落实。政府财政拨款在医院的总支出中比例很低，医院职工的收入高低直接取决于医院的经济效益。目前的公立医院的工资收入分配现状是，无论是哪一级举办的医院，无论是哪个部门举办的医院，无论是专科医院还是综合性医院，凡是经济效益好的医院，职工工资收入就高；凡是经济效益不好的医院，工资收入就低。 相当长的时间，公立医院基本工资之外的奖金、津贴、补贴基本是处于自己说了算的状态。2011年《关于深化事业单位工作人员收入分配制度改革的意见》出台，国家对核定事业单位绩效工资总量制定了相应的程序和办法，把基本工资和国家统一津贴补贴之外的其他由地方和医院自行出台的工资项目，全部纳入绩效工资总额。由政府相关部门下达绩效工资总额，并明确要求不得超过核定的绩效工资总量。但是这些办法实施得并不好，各地对公立医院绩效工资总额管理实际有以下几种形式：一是基本不管，既不下指标，也不管实际发多少；二是事后认可，实际发多少就认可多少；三是参照其他事业单位的办法下达绩效工资总额指标；四是在原有的水平上每年给予一定的绩效工资增长幅度。实际管理中，提前给单位下达的绩效工资总量，并要求不能超过这个绩效工资总量的办法效果并不好。因为医院的实际绩效是考核后才知道的，如果各个科室的医务人员很努力，根据考核办法计算出来的绩效工资超过下达的绩效工资总额，医院不按实际绩效来发放绩效工资，绩效考核结果就无法兑现，医院就难以运转；如果按考核结果发放绩效工资，那就违反了绩效工资总额管理的要求。因此，大多数地方对公立医院的绩效工资总量的核定没有实际的约束力，有的地方甚至根本没有给医院下达绩效工资总量，有的地方下达的绩效工资总量也仅仅流于形式，供医院参考。 经过这些年的改革，医院的工资总量与医院的社会经济效益挂钩，对调动医院的积极性起到了明显作用。但是绩效工资总量与单位经济效益挂钩缺少统一的、科学的方法，体现社会效益的指标不够。2015年国家卫生计生委专门印发《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》，提出公立医院要有社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展等四个方面的绩效评价指标。在完善原有的床位效率、成本效率、固定资产使用效率、预算管理、财务风险管控、医疗收入结构、支出结构、节能降耗以及服务质量和安全、医疗服务便捷和适宜等方面的指标的基础上，还强化了政府指令性任务落实包括承担公共卫生、突发事件卫生应急和医疗救治、支农支边、对口支援、援外、医学人才培养、国防卫生动员、惠民等公益性任务和社会责任的情况。这个指导意见的出台，对扭转过分追求经济收入，逐步形成科学考核体系，起到了积极推动作用。但是这些指标，没有和公立医院的绩效工资总额建立直接的联系。目前实际情况仍然是，医院的经济收益高，员工的工资收入就高；医院的经济收益低，员工的工资收入低。科学确定医院绩效工资总额的问题，还没有取得实质性进展，到目前为止，医院的经济收益实际上还是决定员工工资收入的唯一因素。 从目前的情况看，公立医院医务人员的工资收入主要来自医院的经营收入这一状况短期内无法改变。因此，医院的经营收入中可以有多少用于职工的工资收入分配，这是建立符合行业特点的公立医院薪酬制度必须解决的一个问题。换句话说，就是要研究提出医院的工资总额与医院的经济效益如何挂钩的问题。如果按一般事业单位绩效工资的管理办法和水平控制，显然不适应公立医院的实际情况，会挫伤医务人员的积极性，影响医疗事业的发展，所以总书记提出了“两个允许”的要求。领会其精神实质，就是要我们寻找适合公立医院的工资收入与其经济效益挂钩的办法，在医院发展和向社会提供更多更好的医疗服务的同时，医务人员的工资收入也能得到相应的提高。 合理确定工资总额的问题，是一个复杂的问题，需要考虑的因素很多。国有企业已经搞了多年的工资总额管理，探索了各种企业工资总额管理办法，也不能说就已经形成了完全科学的工资总额管理制度。所以对这个问题我们不能过分理想化，希望能研究出一个公式，把各种因素都作为指数，每一个医院套入这个公式就可以精确地算出他们的工资总额。至少从短期看，这是不可能的。工资总额直接涉及公立医院医务人员的工资收入，涉及广大医务人员的积极性，而工资收入的一个显著特点就是不可逆，需要谨慎处理。下一步的改革，在继续保持公立医院工资总额与医院经济收益联系的基础上，需要考虑和处理好以下几个问题。一是把绩效工资总额管理改为工资总额管理。这样做，可以把编内和编外人员的工资管理进行归并，有利于医院把握和控制人工经费的支出。二是把公立医院的工资总额与对医院的绩效考核结合起来，把经济指标以外的对医院的其他要求都放进去，不能让对医院的考核与医院的绩效工资两张皮的现象继续下去。三是长远发展的积累资金应当有一个明确的规定，不能完全由医院领导根据个人的觉悟来确定，确保医院兼顾长远利益和当前利益。四是工资总额的确定应当考虑不同医院国家投入的情况，确保不同公立医院确定工资总额办法的基本公平。五是应当考虑不同医院的公共服务情况，把承担的公共服务的量和完成的情况作为确定工资总额的重要因素。
