一、研究背景 党的十九大报告指出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。2019年中共中央、国务院印发了《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》(以下简称《规划纲要》)，总体发展目标是：“到2025年，长三角一体化取得实质性进展，在公共服务领域基本实现一体化发展，全面建立一体化发展体制机制，基本公共服务标准体系基本建立，率先实现基本公共服务均等化。”[1]《规划纲要》强调从区域联动、城乡融合以及共建共享等方面加快推动形成区域协调发展的新格局，通过公共服务标准化便利化、共享高品质教育医疗资源等措施，落实包括医疗卫生在内的基本公共服务均等化实施要求。在医疗卫生公共服务标准化方面，强调在“创新跨区域服务机制，推动基本公共服务便利共享。建立异地就医直接结算信息沟通和应急联动机制，完善住院费用异地直接结算，开展异地就医门急诊医疗费用直接结算试点工作”[1]的基础上，“探索构建长三角区域基本公共服务平台，促进居民异地享受基本公共服务并便捷结算，推动实现资源均衡分布、合理配置”。在共享高品质医疗资源方面，通过大中城市的高端优质医疗资源，统筹区域布局，“优化配置医疗卫生资源，大力发展健康产业，持续提升人民健康水平。推动大中城市高端优质医疗卫生资源统筹布局，采取合作办院、设立分院、组建医联体等形式，扩大优质医疗资源覆盖范围。共建以居民健康档案为重点的全民健康信息平台和以数字化医院为依托的医疗协作系统，实现双向转诊、转检、会诊、联网挂号等远程医疗服务”[1]。这些策略为我国区域医疗改革提出了可行的方向。 自改革开放以来，长三角区域在经济发展、开放程度以及创新能力等方面都始终走在全国前列。经过40多年的发展和积累，长三角区域经济社会获得长足发展，成为引领全国经济发展的重要引擎。该地区拥有丰富的科教资源，创新优势明显；以上海为龙头的沿海地区思想活跃，开放合作协同高效；重大基础设施建设完备，海陆空交通干线密集；公共服务体系相对完善，公共服务共享正在实现。长三角区域一体化作为国家战略，是我国新时期深化改革的试验田，如何更好地解决跨区域医疗卫生服务出现的新问题，认真总结回顾医疗卫生体制改革的经验教训，找到一条适合区域医疗卫生服务发展的新道路，实现区域内部医疗卫生服务均等化及高质量发展，其经验对全国范围的医疗卫生体制改革意义重大。 二、问题的提出：“甩包袱”逻辑下的市场化改革 新中国成立后，我国实行严格的计划经济体制，国家集中财力提供包括医疗卫生和教育等在内的一系列基本公共服务。计划经济体制在我国医疗卫生服务供给发展的历史舞台上曾扮演过重要角色，其最大的特点就在于政府主导、按需分配。在国家社会经济尚不发达的情况下，计划经济体制按需分配医疗卫生资源，在一定程度上可以实现医疗卫生服务需求的精准定位，从而在总量不富裕的情况下，保障全国人民获得最基本的卫生健康服务。 20世纪80年代后，随着改革开放不断深入，以公有制为主体、多种所有制经济并存的市场经济体制逐步形成。原有计划经济体制已不再适应时代发展和社会进步要求，加之“央地关系”日益复杂，各级政府面临严峻的公共财政压力，公费医疗对于地方政府而言无疑是一个巨大的“财政包袱”。因此，在市场化的冲击之下，政府试图通过民营化和市场化的途径达到减轻财政压力的目的，“甩包袱”的改革逻辑逐渐涌现。 从世界范围来看，公立医院改革主要有“自主化”“法人化”和“民营化”三种模式。[2]我国各地政府基于这三种模式，对医疗卫生体制改革进行了不同的尝试。在市场出现失灵的医疗卫生领域，民营化改革带来部分地区医疗资源分配的不平衡，难以保证医疗服务的高水平和公平性，引发多方复杂矛盾。就“法人化”模式来看，地方政府也有所实践，但由于政府与市场的职能复杂，法人治理的结构和机制难以确定，公立医院法人化的进程比较缓慢。我国医疗卫生体制改革的重头戏在于“自主化”模式，对于日常的事务性工作政府部门不直接参与其中，而是由医院管理者处理，但政府仍然是医院的所有者。为避免医疗卫生体制改革陷入“政府控制”与“市场化”之争的怪圈，从更为宏观的视角推动改革，以福建省三明市医改为代表的地方政府改革实践，为区域医疗卫生体制改革提供一些新的思路。“三明医改”通过重构公益性医疗卫生制度、重塑公立医院治理结构、完善医生激励机制以及转变医保支付方式等环节，在显著降低医疗费用的同时，仍能实现医疗服务质量及医疗供给量的平衡，这种政府“不撤退”、市场“不冒进”的系统性改革取得了一定的效果。[3](P150-151)总体来看，目前的改革实践聚焦于化解医疗卫生领域复杂的利益主体之间相互博弈问题，归根结底是将政府、市场及社会三者的资源有机融合，充分重视医改的系统性和整合性。 政府将公共卫生领域的筹资向市场开放也在一定程度上顺应了政府职能转变的大趋势。这一趋势主要表现为由“全能型政府”向“服务型政府”转变，政府从医疗卫生领域撤出，其公共筹资责任也随之虚化和弱化。[4]中国的医疗卫生体制改革离不开地方政府的支持和响应，由于我国地方医疗卫生机构大部分实行“属地化”管理，地方政府和卫生部门在医疗卫生体制改革中的意愿将直接影响改革的效果。[5]在改革过程中，如何改变地方政府倾向于将公立医院这块“烫手山芋”出手，以应对日益紧张的公共财政环境的逻辑，将改善医疗卫生服务作为推进医疗卫生体制改革的总动力，避免改革带来“看病难”“看病贵”这两大突出矛盾，是值得进一步探讨的问题。
