全民健康覆盖视角下的俄罗斯医疗卫生筹资分析及启示

      促进与保护健康对于经济与社会可持续发展不可或缺，也是世界各国一直在努力追求的人类福祉。早在70年前，《世界卫生组织宪章》就明确提出健康是人人应该享有的基本权利。1978年，《阿拉木图宣言》指出，“人人享有卫生保健”不仅有利于提高人们生活质量，同时也有利于世界和平与安全。2005年在第58届世界卫生大会上，WHO各成员国以健康人权与全民健康策略为基础，首次正式提出了全民健康覆盖(Universal Health Coverage，UHC)的概念，并提议通过建立更加公平有效的筹资体系，促进全民健康覆盖的实现。2010年，世界卫生报告《卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路》对全民健康覆盖的现状和实现途径进行了阐述，并指出要探索适合各国的卫生筹资体系以更快地实现全民健康覆盖这一目标(WHO，2010)。2012年第65届世界卫生大会以“走向全民健康覆盖”为主题，指出全面覆盖是公共卫生能够提供的一个最强有力的概念，是所有政策选择最有力的社会均衡器之一，也是社会公平性的最终体现。2013年世界卫生报告《全民健康覆盖研究》呼吁各国根据实际情况制定符合国情的全民健康覆盖体系，确保其公民得到所需要的卫生服务，不会因支付费用而遭受财务困难(WHO，2013)。2017年，世界银行和世界卫生组织联合发布的《2017年全球监测报告：跟踪全民健康覆盖》敲响了世界健康的警钟，指出没有全民健康，2030年世界就无法实现消除贫困的目标。2018年，第69个世界卫生日再次强调“全民健康覆盖”的主题，旨在引起世界各国对卫生、健康工作的关注。可以说，四十年来，在“所有人都应当享有所需要的有质量的卫生服务，并且不因利用这些服务出现经济困难”这一全民健康覆盖的信念支持下，全民健康覆盖(UHC)已经成为国际卫生组织以及世界各国在卫生运动和政策领域的热词，甚至成为了“可持续发展目标”下的全球承诺。

      根据2010年世界卫生报告《卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路》中关于全民健康覆盖的阐述，全民健康覆盖主要涵盖三项内容：覆盖多少人口？包含多少服务？需要多少费用(见图1)？相对应的，当前对UHC测量引用最多的也是世界卫生组织提出的指标：人口覆盖、服务覆盖和费用覆盖。而实现全民健康覆盖的两个关键要素就是：获得关键卫生服务的经济可及性以及为使用卫生服务的人们提供经济风险保护的程度，也就是其卫生筹资体系(WHO，2010)。不同收入水平国家的卫生筹资体系不同，从而对其卫生服务的公平性、可及性以及健康产出都会产生一定影响。正如诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚·森等(2006)所说，健康实际上是一种能力，也是发展的手段。一个国家的医疗卫生筹资体系及其提供的医疗卫生服务不仅与百姓健康密切相关，而且直接关系到国家的人力资本、经济发展和社会稳定。

      

      图1 实现全民覆盖需要考虑的三个方向

       资料来源：2010年世界卫生报告《卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路》。

      近年来，我国政府逐渐意识到全民健康覆盖的重要性，不断扩大政府卫生支出，采取了一系列措施切实提高医疗卫生服务的公平程度，并在2018年第71届世界卫生大会上提出将全民健康覆盖置于优先发展的战略地位。然而，相对于快速增长的GDP来说，我国在公共卫生服务方面的发展明显滞后，诸多问题依然突出：政府卫生支出占财政支出总额的比重还比较低，相当一部分医疗支出依然由社会和个人承担；“看病贵、看病难”仍是老百姓最为关注的社会民生问题；各地区公共卫生投入不平衡，公共卫生服务均等化难以实现，增强医疗卫生服务的公平性、可及性、便利性任重而道远。

      事实上，有着相似发展背景、相近发展历程的中国和俄罗斯，两国公共卫生投入都承袭苏联模式下的医疗保障制度，但随着两国对改革发展路径的不同选择，中俄两国对医疗卫生服务体系也开展了一系列截然不同的改革，中国以先试点再扩大的方式渐进式推进改革，而俄罗斯采取的则是“小步快跑”的激进式改革(汪金峰、申凯、张克泽，2014)，尤其是普京开始的“医疗优先”改革，彻底改变了俄罗斯的基本医疗卫生服务面貌。2013年10月8日，俄罗斯卫生部长在一次医疗媒体论坛上再次重申，俄罗斯公民在俄罗斯联邦境内将可永远免费享受医疗服务，而且医疗服务项目每年都会不断增加。尽管外界存在对俄罗斯“免费医疗”的诸多质疑，但总体来看，经过20多年的改革与发展，俄罗斯人均预期寿命已从上世纪90年代初的63.8岁提升到2015年的71.4岁，人口自然增长率由2000年的-0.0066%提高到2015年的0.003%，婴儿死亡率也由1993年的0.0199%下降到2017年的0.0052%，孕产妇死亡率自2011年以来几乎减半……在这些数据面前我们必须承认，俄罗斯在医疗卫生服务领域的财政投入已取得了良好成效，使其国民医疗水准得以快速提高。

      那么，俄罗斯的医疗卫生服务改革究竟是如何发展的？卫生筹资是如何实现的？其公平性、普惠性到底如何？对我国未来基本医疗卫生服务体系建设以及全民健康覆盖目标的实现具有哪些启示？本文希望通过对俄罗斯医疗卫生筹资体系的分析、总结，为我国基本医疗卫生服务均等化的实现提供一个可资借鉴的参考。