从1978年到2018年，伴随计划经济向市场经济体制转轨、二元社会向城乡一体化转型，中国医疗保障体系与经济社会改革开放同步发展，走过了波澜壮阔的四十年历程，由适应计划经济体制的“一个国家、两种福利”[1]67“国家—单位保障”的公费医疗和劳动保险制度、“社区互助”的农村合作医疗制度，改革变迁为适应市场经济体制的城乡分制、“国家—社会保障”的全民医疗保障制度(以下简称“全民医保”制度)。当下，直面中国医保体系改革发展“深水区”的严峻挑战，需要站在改革开放40周年这一重要的历史节点，回观纵览中国医保体系的实践探索，审视医保改革与经济社会体制改革交融发展的脉络，理性评价中国医保改革发展的本土经验，反省发展受阻的难题与症结，寻找再改革开放的出路和对策，推进中国医保事业可持续发展，这不仅是中国当前重大的社会问题和国家问题，也是转型国家医保发展的世界问题。 一、回观纵览：中国医疗保障体系四十年改革发展的脉络 中国医疗保障体系的改革发展，与改革开放大时代、大事件相联系，依此为依据，可以大致勾勒出一幅渐进式改革发展之图景，从改革开放初期的探路改革到社会化基本医保体制建成，从覆盖城镇职业人群到覆盖全民，从法定基本医保到多层次医保构建，从城乡医保“分割”建制到“整合”城乡医保，一路“摸着石头过河”，不断发展壮大，走出了一条适合中国国情的发展道路，中国医保的改革发展与经济社会结构性改革调整内在扣合的发展脉络清晰可见。 (一)1978—1994年：计划经济体制下引入市场调节机制的探路改革 1978—1994，计划经济体制下的公费医疗、劳动保险和农村合作医疗制度在经济社会政治的改革开放中，以小步、多元方式进行探路改革。 在农村，1978年里程碑意义的家庭联产承包责任制改革启动，嵌入在高度集权的、全能的“政社合一”和“医社合一”人民公社体制[2]6之中的农村合作医疗制度，因筹资“断粮”、管理经办组织式微而土崩瓦解。卫生部联合财政部、农业部、国家经济体制改革委员会、以及世界银行、美国兰德公司等国际组织，选择小范围的试点地方，进行多元、“试验干预式”探路改革，试图恢复合作医疗制度。最初试验和研究的关注点集中于改革合作医疗的运行机制，“后来逐步转移到农村医疗保障制度的具体实现形式和制度建设的主要问题上”[3]14。改革进展缓慢，只覆盖10%左右的农村人口，最终也没有形成定型政策。但是，改革积累了农民医疗保险社会化筹资的实践经验，为进一步改革做了理论准备和政策积累。 在城市，依托于计划经济体制和国有企业制度的“免费式”公费医疗和劳保医疗制度，因缺乏制约机制，在市场化改革浪潮冲击下难以为继。20世纪80年代以来，配合国有企业承包租赁的机制改革，公费医疗和劳保医疗制度改革主要做政策修补，在体制内引入市场调节机制，通过医疗费定额包干、按比例分担、建立基本药品目录和公费用药报销目录方法，对公费医疗和劳保医疗供需双方的医药浪费予以约束。此外，丹东、四平、黄石、株洲的部分行业实行了大病医疗费用社会统筹、退休人员医疗费用社会统筹的可贵探索，但是没有从制度上解决职工医疗保险的筹资机制和保障机制[4]191。 (二)1994—2002年：城镇职工医保社会化体制初步形成 1994—2002年市场化改革取向明确，社会化的中国医保改革框架确定，城镇职工医保制度循着“双轨制”改革路径覆盖了全国企事业单位的正式职工。 1993年十四届三中全会明确了市场经济体制的主要框架，提出建立城镇职工基本医保制度的目标：“实行社会统筹与个人账户相结合，逐步覆盖所有城镇劳动者。”“改革的重点是既要解决公费医疗和劳动医疗保险本身难以为继的问题，同时配套解决经济体制转型出现的社会问题和推进国有企业改革”[5]4。如此复杂的政策目标，在市场经济体制只是个框架时，顶层设计职工医保制度无异于痴人说梦。1994年，国务院决定“先在局部试验，取得经验后再推广”，选定镇江、九江“两江”两个中型城市，全面系统地开启了职工基本医保制度改革探路之征程，在试点确定的政策框架基础上，1996年在56个城市扩大试点，1998年国务院总结试点政策颁发了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，在全国范围内全面推进，2002年覆盖了全国城镇企事业正式职工。与此同时，基本医保社会化、属地化的管理体制和经办服务体系也逐步建构起来，形成了政府控制的基本医保基金管理机制、政府主导的社会化医疗服务管理监督体系。 为了应对医保制度“转型”，与其他改革领域推行的“双轨制”路径相似，在计划经济体制对职工特别是退休人员医疗保障待遇许诺的义务基础上，采取“老人老办法、中人平稳过渡、新人新办法”的原则，对离休人员、革命伤残军人等特殊人群仍然保留适用公费医疗制度；对退休人员采取适当照顾政策，退休后个人不再缴纳医疗保险费。 (三)2002—2010年：社会化医保制度从覆盖城镇职工扩展到全民 2002—2010年，新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)创制，城乡医保在“分割”建制中大踏步前行，“全民医保”体系初步形成。
