中国正在进入医疗改革的新时代。在过去20年中，中国在国民健康方面获得了显著的成就，预期寿命延长了5年多，婴儿死亡率和传染病发病率下降超过80％，[1，2]基本医疗覆盖面扩大。[3，4]虽然取得了如此进展，但挑战依然存在。人口老龄化[5]、不健康的生活方式[6，7]以及慢性病的日益普遍，导致对高费用的医疗服务的需求持续增长。[8，9，10，11]缺乏协调的碎片化医疗服务模式与目前人口的变化趋势脱节，无法提供高质量的个性化医疗保健服务，更没有能力强化预防费用高昂的并发症。面对挑战，生物医药科学和医疗技术领域的创新在中国具有巨大的潜力，能够在本国和全球范围内进一步改善国民健康水平，为经济发展创造机会。为了缩小中国健康保障体系的实际能力和潜力之间的巨大差距，决策层制定了《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《健康中国2030》)，这是一个旨在改善医疗服务可及性、质量、协调性和创新力，以向全体国民提供广泛可及的高价值医疗服务的国家发展战略。[12] 本文意在阐述“责任制医疗服务模式”(accountable care)对实现《健康中国2030》目标的意义。责任制医疗服务模式总结自世界各国的实践经验，这种新型模式的目的在于将医疗政策和医疗服务重点从提供特定的分散服务转移到协助患者和全体国民实现更好的健康目标。我们会详细阐述责任制医疗服务的基本框架，同时综述一系列具有类似医疗改革目标的国家提供的经验证据，说明这种模式有助于中国实现其提出的发展战略目标。本文结语部分，我们将举例说明中国如何在责任制医疗服务模式的框架内，采取具体可行的步骤，促成高效且具有创新性的新一代医疗服务体系。 中国医疗系统面临着和世界上很多国家相同的挑战：成本过高、质量过低、可及性不足，以及忽视慢病防治等。尤为突出的是，中国以医院为主导的医疗服务体系是一种被动应对体系，重视急症以及大病治疗，没有兴趣亦没有能力考虑疾病预防和健康管理。[13，14]中国的社区医疗服务体系缺乏活力，面临严重的人才短缺、职业发展断层和较差的医疗质量管理。[15，16]由于社区卫生服务中心等全科医疗服务机构质量堪忧又不便捷，[17]民众并不信任它们，直接忽视基层而选择前往声誉更好、资源更密集的医院就医。[18]以治疗急重症为主要目的的医院，其费用支付方式基本上还是按项目付费，这种支付模式妨碍整合式慢病预防和管理体系的建立。现行支付模式和管理制度激励医院通过增加住院人数来增加住院人次，[19]医院也无意和社区中心等门诊机构建立密切的分级诊疗协作关系。这种付费制度助长了不必要的医疗开支和本来可以通过预防避免的慢病急性并发症，例如糖尿病引发的酮症酸中毒，或者更为严重的截肢。[20]而且，现行医疗体制相当保守，排斥模式创新，阻碍及时引进旨在加强疾病早期筛查和干预的诸多新技术。虽然相当数量的医院和社区医疗机构有意愿发展更高效的新型服务模式，却发现引入新模式障碍重重，经济上也难以支撑。 认识到上述挑战，中国政府根据《健康中国2030》提出的目标出台了一系列改革政策。这些改革策略同样反映在世界银行和世界卫生组织2016年完成的报告《深化中国医改》(Deepening Health Reform in China)[21]中。概言之，其目标是要将中国的医疗服务体系改革成一个有效的分级诊疗体系，通过强基层、重预防和增强公民参与，建立一个以患者为中心的医疗服务体系。医疗体系的这一根本性改革，需要各方面的支撑：日趋改进的医疗数据基础设施，旨在鼓励提高医疗服务价值与效率的新型支付方式，鼓励更多倚重民营机构提供服务，以及适应新型服务模式的人力资源。 虽然中国的医疗卫生体系在很多方面具有独特性，但《健康中国2030》中的改革目标，和许多同样寻求便捷优质创新型医疗服务的国家——包括美国——类似。其他国家的经验表明，那些注重医疗服务与健康价值的改革战略，需要的不仅仅是医疗政策的转变，更需要医疗服务模式本身的变革。相应地，新型医疗服务模式的成功引入，需要医疗机构重构组织模式，同时发展新能力。如果原有医疗机构在改革中没能成功发展出新的服务能力，而新进入者亦不具备这种能力，上述这种组织模式重构反而可能降低医疗服务可及性，最终导致不得不放缓改革步伐，或者不得不缩小改革范围和幅度，以使现有医疗机构能有更多适应时间。但改革的迟缓会强化现状，迟滞医疗服务模式转型的速度。 为阐明成功改革的关键，我们将描述责任制医疗服务模式框架，特别是必须的步骤、组织能力和竞争力，以及促生这种系统性改革模式所需的政策环境。下文我们首先描述和说明建立责任制医疗服务体系的基本要素，然后转向它在中国医疗改革中的应用。 责任制医疗服务框架 以患者所获服务价值为导向的医疗(以下简称“价值导向型医疗”或“价值医疗”)目前在全球引起广泛兴趣。这是一种以更低廉的综合成本向患者提供更好的医疗体验及治疗效果的新模式。要提供价值导向型医疗，医疗机构需要有能力给其服务的每一个成员提供最有价值的服务组合包(例如，心脏搭桥手术以及术后跟踪、长期康复及生活治疗跟踪一揽子服务)，而非只关注提供特定的专项服务(例如，仅仅是心脏搭桥手术)，仅仅满足于特定医疗服务的数量增长。这是“责任制医疗服务”模式的核心特点。正如我们此前定义的：一组医疗服务提供者组团联合承担责任，在一段时期内，以一个事先约定的费用，为一个确定的人群提供健康服务，以达成一组健康目标。[22]这当然不是说团队内的每个医疗服务提供者必须同时参与提供每项服务。而是，这些服务提供者充分利用可得资源，有效分工协作，共同为其所服务人群提供整合式的健康服务组合，以实现最好的健康目标。
