近年来，伴随着医疗支出不断上涨，中国多地社会医疗保险基金陷入入不敷出困境。虽然从全国平均水平来看，三大基本医保，包括城镇职工基本医疗保险(以下简称“城职保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城居保”)和新型农村合作(以下简称“新农合”)①的基金均有结余，但各地苦乐不均，部分地区已经出现累计结余为负的情况②。加之普遍性的人口老龄化和疾病谱变化，无论是医保基金已出现赤字的地区，还是尚可维系的地方，均面临支出持续增长的压力。经济发展进入新常态后，企业增收空间有所压缩，政府财政收入增长放缓，政策层面已经提出适度降低城职保缴费负担以降低企业负担，财政对城乡居民医保基金的补贴也难以像此前十年那样持续增长，在全民覆盖业已基本实现的情况下医保也基本上没有了扩面空间。因此，医保基金“开源”难度较大，“节流”成为首要选项。如何提高医保基金使用效率，就成为当前和未来一段时间学术界和政策制定者的关注焦点之一。 从全球发展经验来看，在医疗保险制度建立初期，对公平的重视胜过效率。随着保险制度拓展和医疗支出不断上涨，人们逐渐意识到有效配置医疗资源和合理引导医患双方诊疗行为是医疗体系和医保基金能否持续的关键。③国内有学者早就指出，作为医疗服务支付方，医保应当通过引导供方行为来发挥控费作用。④本文认为，理清医疗服务供方、需方、保险之间的互动机制，建立激励相容的资源配置机制，是提高医疗资源配置效率和规范医患双方诊疗行为的关键。而形成激励相容的资源配置机制的关键，则在于医疗服务供给体系和医疗保险支付机制能够良性互动。 本文认为，在大部分医疗费用由保险支付的情况下，医保支付机制就是医疗医药的定价机制。因此，作为医疗服务支付方，医疗保险在引导医疗资源配置中应该发挥着关键作用。当然，实现这一点的前提是医疗资源能够自由流动，从而使医疗机构可以对价格信号做出灵敏反应。如果医疗资源通过行政手段配置，价格机制从而医保支付机制就无法发挥有效作用。因此，考察医保如何能够有效发挥引导资源配置、控制医疗费用增长的功能，是重要的研究议题。 众所周知，和患者相比，作为服务提供方的医院和医生具有很强的信息优势，这构成确定医保支付方式的核心约束条件。医保经办机构“代表参保者”与医院和医生进行谈判，确定医保支付的内容和方式，形成与医院和医生激励相容的支付机制，将诊疗选择的主动权交给医生，由医生来引导患者的诊疗行为，是目前许多国家医保支付机制的通行做法。如果医保机构是公立的话，那么这个做法在国际文献中被称为“公共契约模式”。⑤ 在确定医保支付机制的过程中，供方、需方、保险经办方如何互动?政府和市场各扮演什么角色?对中国有何启示?本文运用经济学和历史演进分析方法，对医保支付机制的演进逻辑进行阐释，尝试对上述问题做出回答。 从英美等国发展经验看，医疗服务市场⑥的价格形成机制，大致经历了以下几个发展阶段：1)在医学早期发展阶段，威胁人类健康的疾病主要是急性传染病、寄生虫病、营养不良性疾病等，家庭医疗支出风险很小，医疗保险尚未产生。医疗服务市场的主体是医生和患者，医生一般是根据患者支付能力确定收费水平，实施差别定价。2)随着慢性传染病、恶性肿瘤、心脑血管、内分泌代谢系统等在内的疾病发病率上升，医疗技术进步，以及经济发展和收入提高，疾病支出风险提高，相应地产生风险分散诉求，医疗保险自发产生并逐步发展起来。医保开始代替患者，向医生和医院进行支付。此时医保还是传统的医疗费用保险，实行按服务项目付费的支付方式，对服务方收取的医疗费用进行支付，这种支付机制成为医疗费用上涨的重要推手。3)随着医疗技术包括药品、设备和耗材的不断进步，加之疾病谱变化和人口老龄化，医疗费用开始快速上涨。实行全民医保的国家普遍开始实施总额控制，为了防止医保支出总额上限被突破，往往开始对医疗服务使用进行配给。这种方式较为简单粗暴，一定时期内能控制医疗费用增长速度，但是负面效应会很快出现并日益严重，如服务质量下降，分解门诊和住院等。而且在医疗技术进步推动下，多数国家的医疗支出又开始反弹，进一步控制又引发日益强烈的不满。4)随着严格控费带来的负效应逐渐显现以及日益增加的供需双方不满，欧美等国家开始从配给和控制转向多元化的控费方式，改革核心是建立激励相容的供给和支付机制，并强化供方的竞争机制。患者层面主要是提高自付比例，保险经办方面则是引入竞争，发展管理式医疗，由医保来发挥主导作用，在医疗服务供方则是引入竞争机制和支付激励机制。 本文余下部分安排如下：首先阐释保险制度引入前医疗服务价格的形成机制；然后探讨引入保险制度后，医疗医药支付机制的演变过程；接下来介绍政府在医疗医药价格机制形成过程中的角色定位；最后总结全文，并且提出对中国的启示。 医疗保险出现前：医生差别定价 在人类发展的很长一段时间内，人类健康受到急性传染病、寄生虫病、营养不良性疾病的威胁，但由于医学技术非常有限，家庭的医疗支出风险较小，与疾病相关的保险通常补偿的是生病期间的收入损失而非医疗支出。受制于医学技术，以及其他社会经济条件制约，真正意义的现代医院在19世纪末20世纪初才开始快速发展起来。因此，在医学发展的初期，医生主要通过开设个体诊所或以游医形式提供医疗服务。
