在世界各国,医院都是医疗服务供给侧的重要组成部分,而相当一部分医院是公立医院。在中国,公立医院在医疗供给侧的地位更是举足轻重。首先,医院是中国民众接受医疗服务的主要场所;其次,在中国的医院体系中,公立医院具有主宰性。因此,公立医院的改革对于中国医疗体制整体性改革的重要性是不言而喻的。 自2005年以来,中国学界和媒体就中国医药卫生体制改革的方向展开了激烈的争论,而公立医院如何改革是争论的焦点之一。2009年3月发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)明确指出,公立医院改革的方向是“落实公立医院独立法人地位”“建立和完善医院法人治理结构”,同时还要“稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医疗机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”,这显示,在国家医疗政策层面,法人化与民营化成为公立医院改革的并辔之举。 2013年11月,十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化”“建立事业单位法人治理结构,推进有条件的事业单位转为企业或社会组织”,重申“社会资本”可以“多种形式参与公立医院改制重组”,从而将公立医院法人化和民营化改革纳入到事业单位去行政化改革的总体框架之中。 在现实中,无论是公立医院法人化还是民营化,都在既有体制的羁绊下蹒跚而行[1],而绝大多数公立医院处在一种行政型市场化的治理格局之中[2]。尽管市场机制已经在公立医院运营的某些方面发挥作用,但行政机制依然或多或少地以“错误”的方式主导着公立医院的治理结构,导致市场—政府双失灵的现象比比皆是,而作为第三种治理模式的核心,社群机制依然处在萌芽发育的初期。简言之,行政机制、市场机制和社群机制尚未在中国公立医院中形成一种协同的治理模式。作为国家治理模式改革的重要内容之一,中国公立医院组织和治理模式的创新,依然任重道远。 一、行政型市场化:中国公立医院组织与治理模式的现状 中国公立医院属于“事业单位”,而事业单位是与企业单位和行政单位并列的三大组织范畴之一。自改革开放以来,中国公立医院的组织与治理模式经历了漫长的、艰难的和渐进式的变革,变革的初始状态是计划经济时代形成的单位体制。经典的单位体制展现了行政化治理的极致,在所有单位中开展的所有政治活动、社会活动与经济活动都依靠并受制于自上而下的行政力量,而市场机制和社群机制要么付诸阙如,要么微不足道。 在计划经济时代,无论其社会分工和专业功能为何,所有单位都隶属于一个个行政系统,拥有自己的行政级别[3],公立医院也不例外。作为事业单位的公立医院是政府行政部门的组成部分,形成“政事不分”的现象。在庞大的行政等级体系之中,公立医院管理层并不拥有实质性的管理自主性,自然也没有决策权,他们只不过是行政主管,负责执行计划,即所谓“完成任务”。计划或任务涉及人、财、物等诸多方面,涵盖社会经济发展的诸多领域,都具有公益性,但并不单独设立“社会职能”类别。自上而下的监督与考评,是行政化政府问责制度的核心。 事业单位的人事管理是行政化治理的集中体现。公立医院中所有职工的招聘录用纳入政府人事部门,实施编制管理,其中,主要管理者的选聘纳入干部选拔体系,其任命由医院所在行政系统中党的组织部门负责,医院缺乏人事管理自主权[4]。政府对国家机关、事业单位和国有企业实行统一的行政化工资制度,工资水平与行政级别挂钩[5]。 从财务的角度来看,每一个单位都是其隶属行政系统中的一个预算单位,因此,国际文献常常把社会主义国家中诸如大学、医院、剧院和博物馆之类的公立机构称为“预算单位”(budgetary units)[6]。世界银行的相关报告亦是如此,用“预算化”来刻画计划体制下公立医院与政府部门的关系。“预算化”的使用固然凸显预算管理在行政治理模式中的重要性,但该术语显然过于狭窄,不足以刻画行政治理中等级化协调机制对公立医院的人、财、物资源配置以及决策与控制、营收与剩余索取、监督与问责等诸多非预算与财务事务上的支配力,因此,笔者使用新的术语,以“行政化”取代“预算化”。 在经典的行政化治理模式中,存在着集中型与分散型之分。就医疗卫生领域而言,卫生部党和行政主管拥有卫生领域资源配置的最高决策权,这种集中型行政化的计划经济体系以及与之相配的公立机构组织体系是所谓“经典社会主义”制度和组织模式[7],主要存在于前苏联和前东欧等社会主义国家以及诸如越南、朝鲜和古巴等社会主义国家。分散型行政化治理模式则是卫生行政部门并不拥有完整的资源配置权力,其中人力资源配置的权力由该部门与人事部门分享(其中管理者的配置属于干部管理的范畴,由该部门所属的党的组织部门负责),资金配置的权力由该部门与财政部门分享,物资(包括房屋、设备和耗材等)配置的权力则由该部门与计划部门以及分管不同物质分配的诸多政府部门分享。与“经典社会主义”的计划经济体制有所不同,中国计划体制时期的国家治理模式属于分散型。