进一步深化医保支付改革的再认识

       基本医疗保险基金支付制度与支付方式(简称“医保支付”)，是医保制度运行、医保基金管理的重要环节，是“保基本”制度功能和基础性作用的实现形式，也是医改的重要内容和优化医疗资源配置与提高使用效率的重要杠杆。自医保制度创建以来，就一直把这项工作当作“牛鼻子”“总闸门”“总杠杆”牢牢抓住不放，而且改革也在不断深化，机制也在不断完善，做法和经验也在不断丰富。正因为如此，才使得有限的医保基金既较好地保障了广大参保者的基本医疗需求，又做到了医保基金收支的总体平衡，为医保制度的稳健运行和可持续发展提供了较为坚实可靠的物质基础。

       在医保改革发展进入新的历史时期的关键节点，国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发[2017]55号，以下简称《指导意见》)，又一次把这项改革任务提到了医保管理机构和医保人的面前。认真组织实施《指导意见》，把医保支付改革进一步推向深入，是当前和今后一个时期医保改革的一项重要任务。在我看来，要把《指导意见》组织实施好，把进一步深化医保支付改革的任务目标实现好，有必要对医保支付的内涵与功能，医保支付改革的演进与经验，进一步深化医保支付改革的目标与意义，进一步深化医保支付改革对支付主体的新使命、新要求，以及相应的要件与系统等进行一番全面深刻系统的再认识，方能增强组织实施《指导意见》，进一步深化医保支付改革的自觉性、主动性和创造性。

       一、关于医保支付的再认识

       如前所述，医保支付的极端重要性及其特殊功用，应该说从制度建立之初就有一定认识的。正因为如此，对医保支付改革一直牢牢抓住不放。各地在实践中也探索总结了不少可行管用的好的做法和经验。医保支付的机制、手段和办法也在逐渐健全完善。如若不然，我国医保制度“保基本”的功能不可能得到有效的发挥，也不可能实现医保基金收支总体平衡，为医保制度的稳健运行和可持续发展提供可靠的物质基础。应该说，这是有目共睹的事实，是医保支付改革的主流和基本面。我们在任何时候都应该用历史唯物主义的态度去作出公正的评判和肯定。对一些无视或否定医保支付改革及其重大成效的言论，对诸如“医保支付改革没跟上”“医保支付的杠杆作用没有发挥好”“制约了医改，阻碍了分级诊疗制度”，一方面是“钱花不出去”，另一方面“群众负担重”，造成了“看病难、看病贵”等种种不实之词、不公之论，断不会苟同。同样，对那些曲解或无限夸大医保支付的作用，说什么只要医保支付改革跟上了，医改诸多方面的改革就好搞了，也难赞同。因为这些论调带有某种偏见，既不符合这些年医保支付改革的实践和事实，也违背“三医”改革的内在逻辑。

       但是，肯定主流和基本面，并非全盘肯定，故步自封，更非抱残守缺、停滞不前。回头仔细审视这些年医保支付改革的历程，思想认识乃是一个逐步深化、措施办法也是一个逐步积累完善的过程。从严格意义上说，也存在一些认识上的局限性和片面性，或着力上的不均衡的现象。概括地讲，存在六多六少：即讲基金支付多，讲基金筹集少；讲支付方式多，讲支付制度(原则、范围、标准、方式等)少；讲基金收支平衡多，讲基金使用效率少；被动地基金结算(“埋单”)多，主动地团购(特别是战略购买)少；“按政策范围”支付多，引入市场机制、谈判博弈少；单纯就基金论基金管理多，如何通过医保支付发挥其在诸多方面的基础性作用和杠杆作用少，等等。因此，有必要对医保支付进行一番再认识，即进一步的深刻认识。这是进一步深化医保支付改革的思想基础和必要前提。

       对医保支付的再认识，主要是要把如下四个有关医保支付的概念内涵和基本关系认识深透、把握准确：

       一是医保支付是医保基金筹集衍生出来的，是“以收定支、收支平衡、略有结余”基金管理总原则的关键环节。因此，医保支付必须“瞻前顾后”，“前”就是“筹集”(收)，“后”就是“平衡”和“略有结余”。没有“筹集”(收)，何来“支付”?!只重视支付，不重视筹资，“支付”就会变成无本之木、无源之水。须知，基金筹集是社会保险的本义和基础(通过筹集基金的方式来化解个体无法抗拒的风险)。恰恰在这个最本义最基础的问题上，这些年，不少人、不少地方重视不够、强调不够、抓得不力，而是一味地强调支付、强调提高待遇。造成征缴基数不实、征缴率虚高，没有做到应收尽收，使医保基金在初始环节就存在“亏空”，使医保支付难免“捉襟见肘”的尴尬。

       二是医保支付方式是医保支付制度的一个环节、一种办法，是由医保支付制度决定的。医保支付制度的要素，包括制度的指导思想、支付的原则、范围、标准、方式等，是一个完整的制度和系统，不能离开制度讲方式。离开制度讲方式，很容易为那些千方百计钻空子、“吃基金”的人留下可乘之机。前些年盛行一时的对公立医院改革成本的“医保基金补偿论”和“按合规费用支付论”等等便是典型例子。不但造成了思想上的混乱，而且给医保基金平添了很大的压力和风险。因此，讲医保支付的时候，一定要有医保支付制度这根弦。

       三是医保支付是医保管理主体的行为和责任。医保支付是“牛鼻子”也好，是“总闸门”“总杠杆”也罢，其寓意都是需要有行为主体去操控的。而这个操控主体就是医保管理的主体(即第三方机制)，而不是任何一个机构或个人都可以任性而为的。它既是管理主体的“抓手”，又是管理主体的责任。这一条必须明确和坚持。这些年为什么在管理体制上争论不休，所谓“一肩挑”“三医合一”等“自拉自唱”“既当会计、又当出纳”等排拒和否定“第三方机制”的种种言论和主张此消彼长，喋喋不休，其源盖出于此。