走向协同治理：公立医院治理变革中的国家、市场与社会

       一、导言

       公立医院的改革是一个全球性的议题。在许多国家和地区，医院处在医疗行业供给侧的中心。世界几乎所有的国家和地区都有比例不等的公立医院，但世界各地的公立医院都程度不等地存在着服务效率低下和质量低劣的问题，因此医疗供给侧改革的重心就在于公立医院改革。在控制医疗开支的前提下为民众提供更优质的医疗服务，这已成为全球性公立医院改革的共同目标。

       公立医院改革的核心是治理模式的变革。公立医院传统的治理模式可概括为行政化，即公立医院隶属于政府的行政机构，而其所有运营领域都受到行政机制的左右，来自政府行政部门的命令与控制成为最主要的治理手段。行政化治理的主宰性引致了诸多问题，即降低了公立医院运营的效率，也有损于公立医院服务的公平性。在欧洲，民众施加给“公共当局对嵌入在公立机构传统治理模式中命令与控制关系进行重构的政治压力日益增大”[1]，这已成为公立医院组织改革的重要推动力之一。这一点对于其他地区的公立医院也是同样适用的。

       公立医院治理变革的方向和路径，一言以蔽之，就是去行政化。去行政化包含两方面的内容：一是“新公共管理运动”(the new public management movement)，泛指一切在公共部门引入市场机制的举措，通过市场治理实现诸多事务的协调；二是本文强调的在公共部门中引入社群机制，通过社群治理实现诸多事务的协调。在市场治理中，市场主体基于契约的自愿交易，其协调机制的基本特征是“选择与竞争”[2]；在社群治理中，个体或组织之间通过对某些共同价值与规范的认同与遵守以协调其活动，即“信任与监督”。[3]行政治理、市场治理和社群治理具有相互嵌入性，即对几乎所有私人和公共事务的治理都离不开三种治理机制的协同作用。在公共管理中，三种治理机制的协同组合对于治理的设计和实施至关重要。[4]国家、市场和社会的协同以及行政、市场和社群机制的相得益彰型的互动关系，在公共管理学界日益成为一个方兴未艾的新研究领域——协同治理(collaborative governance)。[5]

       公立医院去行政化之后的治理模式有三种，从自主化(autonomization)、法人化(corporatization)到民营化(privatization)。[6]从行政化到自主化、到法人化，甚至到民营化，行政治理、市场治理和社群治理在公立医院运营的六个领域，即决策权与控制权的配置、收入与资金来源、财务管理权与剩余索取权配置、人事薪酬管理权配置、社会功能的行使、问责性的制度安排，呈现出由弱到强的变化(参见图1)。换言之，国家、市场与社会的关系，在公立医院不同的治理模式中，有不同的表现。

      

       图1 治理机制与公立医院的组织变革模式

       图1给出了本文下文所依据的分析框架。需要说明的是，这一分析框架脱胎于世界银行2003年出版的一份报告集中给出的概念框架[6]，但进行了诸多实质性的修改：首先，本文增添了社群机制，而这一点在世界银行报告集中完全遭到忽视；其次，本文将世界银行框架中初始治理状态的“预算制”改称为“行政化”，以体现公立医院传统治理模式不仅在预算管理而且在其他方面都表现为命令与控制型的行政治理模式；再次，本文将世界银行框架中五个重要的事项改为六个领域，并对原五个事项在不同治理模式中的特征给予了必要的修正性描绘。在世行框架中，决策权与剩余索取权是分置的，而本文将公立医院的财务管理权从决策权中抽离出来，并与剩余索取权相关联，合并成一个维度；同时，本文将人事管理权也从决策权中单分出来，列为一个重要维度，以彰显医疗领域中卫生技术人员劳动力市场运行过程中行政机制所发挥的特殊作用。

       在这里，值得特别说明的是，市场机制发挥更重要的作用，并不意味着市场主体只来自私营部门。实际上，在医疗领域，来自公立医疗保险体系的支付是最重要的市场力量；公立医保机构与各种类型的医疗服务提供者建立契约化关系，构成所谓的“公共契约模式”，是市场机制在医疗领域中发挥决定性作用的重要体现。[7]从治理变革的角度来看，公共契约模式体现了从政府提供到政府购买的转型。从政府行政拨款向政府购买服务的转变，正是市场机制发挥积极作用的公共管理变革的核心内容之一；而从如何行使权力到如何运用合同，也正是公共管理者面临的新挑战之一。[8]

       在图1中，这一点主要显示在“收入与资金来源”这一领域。这一领域在世行框架中被称为“市场曝露”(market exposure)，主要考察医院的收入来源于政府预算拨款还是政府合同(即公立医保支付)和市场支付(即患者自付)。可是，在此使用“市场曝露”一词并不妥帖，因为“市场曝露”不仅仅涉及医院的收入来源，而且也关涉到其他方面，例如，即便都是政府问责，也存在市场曝露的程度问题，自上而下的行政问责机制与基于合同的问责机制，在市场曝露的程度上大有不同。有鉴于此，本文在此处用世行报告中经常出现的“收入来源”一词来替代“市场曝露”一词。