看病难、看病贵、暴力伤医和私立医院、药品市场屡见不鲜的管理问题，体现出中国医疗市场的严重失序，究其原因，离不开医疗市场化以来的逐利性质；在中国医疗场域，这种经济脱嵌于社会，进而支配社会的新自由主义变种凸显出巨大的压迫性，当民众不择手段地进行自我保护，这种“反向运动”却更加危及了医疗市场的稳定性，致使医患双方的权力博弈陷入暴力怪圈，都成为中国社会剧烈转型过程中的受害者。 波兰尼认为19世纪以来在西欧出现的市场经济是人类史上的“大转型”。此前，市场嵌入在社会之中，是社会有机组成的一部分，受到社会的控制。然而，市场经济却是脱嵌性的经济体制。当经济的逐利逻辑系统化的侵入生活的各层面，不仅使市场直接脱离于既有的社会制度及文化传统的约束，而且使市场成为社会生活的主宰，因此将造成社会的灾难。由此，波兰尼以辩证的原则展开他著名的“双向运动”论述：当市场化运动扩展，它会破坏原有经济嵌入社会的状态以及相对稳定的社会网络，形成社会不同群体的反扑，因而“反向运动”(或称“社会的自我保护”)将随之产生。市场越是发展，社会就越会试图保护自己，且越发企图将市场重置于社会掌控之下。然而，“反向运动”是自发的现象，具有极大的任意性和不确定性，它既有可能扭转市场经济的恶果，但也可能造成意外的破坏。为此，政府必要时会选择站在“反向运动”那方来干预市场经济，主要表现在提供社会保障、制定法规压制破坏市场经济的不稳定因素等，这么做无非是要维系“社会的自我保护”，将“脱嵌”的市场力量重新“嵌入”社会关系。① 1970年代末之后，全球经济结构剧变。新自由主义在全球扩展，适逢邓小平在中国推行改革开放，波兰尼意义上的“市场化运动”在全球积极扩张。经济全球化的过程深刻地改变了人们的生存状况，逐利原则愈来愈进入到生活的各层面，因而“社会自我保护”的反扑也随之发生，社会冲突愈发加剧。虽然波兰尼的分析集中在资本主义国家，对中国从计划经济逐渐转型至市场经济的状况未必完全适用。但“双向运动”的分析框架点出了市场经济发展的内在矛盾，这也将有助于我们分析目前问题频发的中国医疗问题。这种医疗市场化及社会自我保护的“双向运动”，呈现出一幅全球化交织着中国社会转型过程的多元复杂图像。 一、医疗市场化下的问题 (一)分税制下医疗的营利性 改革开放前，在卫生总费用中，政府预算支出和社会支出(公费医疗加劳动保险)占80%以上，患者自付部分低于20%，不存在“看病贵”的问题。②1978年改革开放后，中国恰好遭遇西方新自由主义向全球范围扩散的阶段，“政府介入愈少愈好”、“自己必须为自己负责”的新自由主义思维也被应用于中国医疗改革领域。1985年，中国启动改革开放后第一次医改，核心思想是“放权让利”与“扩大医院自主权”，“只给政策不给钱”，“建设靠国家，吃饭靠自己”。在此状况下，地方财政对医院的补贴下降，而公立医院的诊疗收费却多年未能提高，所以医院必须想办法图利才能维系生存。在改革开放初期，居民卫生支出占卫生总费用的比重约为23%，到2000～2002年间，此比重高达60%。③换言之，中国的卫生体系已变成以私人筹资为主，公共支出只用于填补空缺。这个转变将治病的责任由过去的政府或社会保险承担转向病人自身。而造成此关键变化的主因在于1994年中央政府在财政上实行的分税制，此后市场原则大规模地进入各类非经济领域，医院需要想办法图利的状况变本加厉。用波兰尼的话说，中国愈来愈像“市场社会”，经济试图“脱嵌”于社会，进而支配社会。 在1994年之前，国家财政体系的运作，先是中央政府跟地方政府谈判，商定一个上交中央财政的金额，超过这个金额的部分归地方财政。这种操作方式在90年代初一度造成严重的中央财政危机，不仅一些全国性的项目中央财政无钱支付，一些经济发达地区还形成了一股诸侯势力。为此，朱镕基大刀阔斧地施行了分税制改革，自此之后，中央政府占全国税收收入的70%，而地方政府财力大减。不仅如此，中央还不停加码任务，促成地方竞争，为了完成中央下达的任务，地方只能不断“想办法”筹钱，如炒作房地产来增加地方财政。在这种状况下，地方政府也开始在医疗领域想“办法”增加收入。④ 医疗行业的特殊性在于它具有无可避免的公益性，但在上述所说的情况下，中国医疗又不得不营利。公益需要财政投入来支持，甚至造成地方财政的包袱，地方医疗系统不得不做如防疫、基层卫生保健等“基本医疗服务”。但最能够赚钱的是“非基本医疗服务”市场，如癌症、外伤诊疗等。因而地方政府为了让包袱最小化，创收最大化，常采取的措施是：一方面对基本医疗服务虚应故事，另一方面垄断非基本医疗服务市场。结果造成分级医疗质量差异悬殊。财政只有一小部分拨给基层医疗的基本医疗服务支出。⑤ 由于资源分配不均，若无政策鼓励或政府财政挹注，基层医护的薪酬不可避免地长期走低，无法留住出色的从业者。因而目前基层医护一般只是医疗专科毕业生，或只受过基础医疗训练；由于诊断能力不足，民众自然对基层医疗没有信心。因此，患者即便生个小病，就非得跑大医院，造成大医院人满为患，医务人员过劳，“看病难”也自然出现。⑥ 由于来诊量不足，基层医疗机构也只能加大“以药养医”获取营运所需资源，常出现收费不规范的情况，这更进一步瓦解了民众对基层医疗的信心。即便许多专家想透过充实基层医疗与分级诊疗制度，来减缓大医院人满为患的现象，但问题关键仍在于基层医疗人才与资源匮乏的恶性循环。虽然近年基层社区医院应诊能力已有所加强，诊疗量在上升，但大医院上升得更快。⑦ (二)公立医院垄断体制 除了基层医院，民营私立医院也无法分摊大医院的病人。私立医院在改革开放后虽稳定增长，但在中国仍非主流，民众依然对私立医院的服务质量和价格存在疑虑。 私立医院在技术、人才、公众接受度等方面都不如公立大医院。大多数只能采取与公立医院“差异化”竞争的策略，选择技术人才要求相对较低、医疗风险较小、资金回报速度较快，且公立医院无法全部满足需求的专科领域——如美容整形、口腔科、骨科及眼科等。这与政府对私立医院的运营设下许多门槛有关。例如，公私医院的税收存在不平等；民营医院要缴纳营业税，公立医院则免。还有准入的不平等，也就是针对民间资本设立医院，设置各种苛刻条件，或限定民营医院的营业范围。所以我们可看到各地有很多私立专科医院，但却很少有私立的综合医院。不仅如此，公立医院还存在限制医疗人才流动的规定，大部分地区的公立医院医生若想同时在私立医院工作，需要获得所在公立医院的批准，因此自然限制了私立医院的发展。⑧
