政府与市场的关系是各国政府及学术界长期争论和纠结的议题。如何处理政府与市场的关系也一直是我国社会经济体制改革与发展的核心内容[1-2]。习近平总书记明确指出：“使市场在资源配置中起决定性作用、更好发挥政府作用，既是一个重大理论命题，又是一个重大实践命题。”[3]对中国的社会经济体制改革而言，政府与市场的宏观理论关系已相对明晰，但在具体的资源配置实践中，如何划分市场和政府的界限，既让两者各司其职、各负其责，又让“两只手”形成合力，目前尚未有清晰的答案。 本文以英国和美国基层医疗卫生机构的改革与发展为例来探讨政府与市场的关系，其原因在于如下两个方面。首先，世界各国均将医疗卫生系统改革作为政府推进社会经济体制改革的核心内容，正如习近平总书记要求的，“(中国将)进一步深化医药卫生体制改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法”[4]。诚然，对于作为世界难题的医疗卫生体制改革，各国尚未探索出完备的解决办法，但基层医疗卫生机构改革均被各国视为医疗卫生系统改革的突破口，而且推进改革的基本手段要么是市场化，要么是强化政府管理。其次，从世界范围来看，医疗卫生系统区别于其他社会经济系统，在政府或市场配置医疗卫生资源方面存在着两个较为极端的国家，即号称商业医疗国家的美国和免费医疗国家的英国，前者以市场为最主要的医疗卫生资源配置方式，而后者主要以政府规划来配置医疗卫生资源[5]。 鉴于此，本文基于英国和美国近半个世纪以来基层医疗卫生机构改革与发展的历程，试图厘清政府和市场在该进程中的界限，为我国基层医疗卫生体制改革提供政策建议，更为我国社会经济体制综合改革进程中如何界定政府和市场的界限提供借鉴和参考。 一、英国基层医疗卫生系统由政府全面管制到逐步市场化运行 英国在“二战”之后，实施了全民免费的医疗卫生制度。具体而言，1948年，英国议会颁布了《国家卫生服务法》，通过联邦政府税收统一支付各类医疗卫生服务，建立起了以完全依靠政府规划手段和完全依赖联邦财政投入为特征的国家卫生服务制度(National Health Service，NHS)，其宗旨是根据病人的需求提供免费的医疗服务[6]。对基层医疗卫生机构而言，英国实行严格的全科医生(General Practitioner，GP)制度：除急诊之外，全体国民的首诊必须在居民签约的全科医生处，只有获得全科医生的转诊许可，才能到医院就诊。此外，全科医生的收入由政府全额支付[7]。因此，英国的基层医疗卫生机构在“二战”之后是完全基于政府规划手段来配置资源的。 英国所有国民首诊必须在全科医生处以及免费的医疗政策，时至今日未有改变；但全科医生所服务的基层医疗卫生机构的管理机制，到20世纪90年代发生了一定的变化。基于社区保障法案(1990年)，英国于1991年实行了全科医生基金模式(GP Fundholding)，到1997年，57%的全科医生选择了该模式。该模式的最主要特征是在政府完全管制的基层医疗卫生制度中引入市场机制，称为“半市场”的基层医疗卫生管理制度，主要表现在：与非基金模式的全科医生相比较，基金模式的全科医生实行类似于“承包制”的政策，政府按照覆盖区域的人口数量给予全科医生固定的年度财政预算，由全科医生自行购买大多数的常规医疗服务和药品(急诊不包括在内)；预算结余，归全科医生所有。相关研究显示，相较于非基金模式的全科医生，该模式下的住院患者数量降低了5%，而且缩短了患者的等待时间。此外，在该模式下，英国全科医生的房屋面积、管理水平、计算机信息系统的配备等在短时间内都得到了提升[8]。然而，在实施了两年之后，英国的审计委员会于1993年宣称引入市场机制后，全科医生因过度重视自己的利益而忽略了联邦政府的全国医疗卫生服务目标，该模式最终在1998年被联邦政府废止。该模式的废止在学界也引起了较大的争论，学者们认为全科医生基金模式和英国基层医疗卫生体系的市场机制的废止完全没有任何依据，也没有经过科学的论证，是政党利益的牺牲品[9]。 随后，基于NHS规划(2000年)的实施，英国所有的基层医疗卫生机构全部重组为初级卫生保健信托(Primary Care Trusts，PCTs)。到2004年，英国所有的基层医疗卫生机构又全部转为完全按照政府指令运行的PCTs。当时，英国联邦政府宣称：打破上届政府采用市场来进行基层医疗卫生资源配置的政策，回归到传统的计划和政府配置资源方式。PCTs直接向全民提供社区卫生服务以及其他初级卫生保健等服务，并逐步发展为英国最大的医疗服务提供者，每年联邦卫生财政预算经费的80%都花费在了PCTs上。相关研究发现，PCTs实施之后，英国的医疗卫生质量得到了提升，相较于2000年，2009年英国男性的预期寿命增长了2.3岁，女性增长了1.7岁；婴儿死亡率下降到4.7‰(2000年为5.8‰)，为历史最低水平。但与此同时，一个毫无争议的问题是：相较于PCTs建立之初，运行十年后的机构规模越来越庞大，其管理成本迅速增长[10]。PCTs在英国运行了12年，于2013年被联邦政府废止，其依据在于，英国联邦政府认为私有化是实现医疗卫生资源配置的必然途径。基于健康和社会保障法案(2012年)，英国将超过600亿英镑市值的PCTs全部转给了新成立的超过200个临床委托集团(Clinical Commissioning Groups，CCGs)。对CCGs而言，66%的机构是由私立医疗服务提供者来负责的[11]。如此一来，自2013年至今，英国的基层医疗卫生服务已主要由市场机制来配置资源。与此同时，对于基层医疗卫生机构按照市场来运行与管理的模式，英国国内也依然存在着巨大的争议。
