浅议我国医疗卫生领域的供给侧结构性改革

       一、问题的提出

       供给与需求关系问题是市场经济最为重要的理论命题之一。习近平(2016)指出当前我国经济发展问题突出，矛盾的主要方面在于供给侧结构性改革，而医疗卫生体制的供给侧结构性改革显然是当前中国医改的重点，面对提高供给质量、实现医药市场供求均衡的问题，新医药体制改革实施近七年来，学术界围绕医疗卫生付费机制、医疗服务供需关系调整、医药流通体制机制改革等，展开了深入的研究。在医疗卫生付费机制方面，专家认为制度设计暗含着对既得利益者的妥协，应建立全国性的医疗总预算以降低改革的实施成本，在就诊活动中患者、医生和医保均缺乏控费动机，公正的基准价格要比患者所能够接受的医疗服务价格高了约26％；在医疗服务供需方面，公立医院管理者效用函数中有多重目标，而管理者与医生之间存在着多任务委托代理关系，医生有诱导需求，产生过度需求的动机，政府应该制定严格的制度来约束医生的行为，所以，在新常态下，应该整合公立医院的价值发展，注重公益性、经济型、公共性等多元社会价值诉求，推动更多的公立医院走向法人化，但是，当前医药体制改革缺乏系统性，公立医院定位模糊，民营医院境地尴尬，这就要建立一套能被该领域参与人普遍认可，具有均衡行动选择的规则安排。

       当前，我国基本医疗保险实现了制度全覆盖，公立医院改革却成了一个难啃的骨头，医保付费改革步履维艰。这就需要从理论和实践层面，对医药卫生体制改革做出系统梳理，紧密围绕医药卫生体制改革的供给侧开展研究。传统经济学的供给研究，从数量方面展开，通过设定最优税收方案，增加产出，实现新的供求平衡，如供给学派的拉弗曲线、萨伊定律、供给诱导需求等理论，针对学者从理论上把供给侧结构性改革归结为供给学派的新自由主义经济学观点，习近平指出供给侧结构性改革，同西方经济学的供给学派不是一回事，我国的主要问题不是需求不足，而是供给的产品质量和服务没有跟上需求的变化，供给侧结构性改革旨在提高供给质量来满足社会需求。

       基于以上思考，本文先对医疗卫生领域供给侧的范围做了划定，进一步从供给的能力、水平、方式、动力四个方面分析了当前医疗卫生领域供给侧面临的问题，在此基础上，围绕医疗质量、服务水平等方面，提出了医疗卫生领域供给侧结构性改革的路径。

       二、何谓医疗卫生领域供给侧

       一个完整的市场中包括了供方和需方，从而形成供给侧和需求侧。医疗卫生领域包含了基本医疗卫生领域和非基本医疗卫生领域，基本医疗卫生领域具有公益性，政府对基本医疗卫生领域的供给应该承担主要职责；非基本医疗卫生领域具有盈利性，政府不直接承担非基本医疗卫生领域的供给。对于基本医疗服务，政府不仅要建制度、强监督，更应该提供直接的财政支持；对于非基本医疗服务，政府应该减少干预，充分发挥市场活力，提供制度供给和管理监督功能。

       医疗卫生领域所涉及的市场复杂和相关利益主体众多，既包括由医生和患者组成的医疗服务市场，又包括由参保人和保险人组成的医疗保险市场，还包括由药商(生产商和经营商)组成的医药流通市场，如表1所示。

      

       由此可知，医疗卫生领域供给侧至少包括了以下几个市场中的供给方：医疗服务市场中的供方、医疗保险市场中的供方、医药流通市场中的供方。

       一是医疗服务市场中的供方。医疗服务市场由医疗服务需求方(患者)、医疗服务供给方(医生和医院)组成，患者根据身体状况和健康愿望提出医疗服务的需求，在医疗服务市场中，向医生或医院购买医疗产品或服务。按照供给类型可以把医疗服务供给方分为公立医院和私立医院；公立医院又可以按照等级分为三级、二级、一级医院。政府根据医院等级提供不同水平的医疗资源配套，高等级的医院拥有相当多的医疗设备、医疗检查设施，低等级的公立医院，则拥有少量的医疗设备、简易的医疗检查设施。由此，高等级的医院集聚了先进的设施、留住了大量的人才、产生了拥挤的患者，而低等级的医疗机构则由于设施简陋、人才凋零、缺医少药，患者门可罗雀。

       二是医疗保险市场中的供方。医疗保险市场中用人单位、个人、政府是筹资的主体，医疗保险机构、医院是费用支付的主体，在共付性质的保险制度中，还包括了参保人和医疗保险机构共同支付。在筹资过程中，患者根据身体特征、收入、教育程度、财政政策等进行参保决策，政府对城镇居民、农村居民、公职人员提供参保补贴，用人单位根据劳动关系为其雇佣者履行医疗保险筹资义务。而在医疗保险基金的支付中，医疗保险机构向定点医院根据看病、用药量提供适度的医疗保险费用补偿，或者由参保人直接发生医疗开销后，向医疗保险机构申请零星报销。

       三是医药流通市场的供方。在医药市场中，由于药品的流通、销售环节较多，所涉及到的供方较为复杂，既有药品生产商、又有药品经销商，既包括了药品销售的终端医院、又包括了药品直接使用的终端医生，而药品的需求方则是患者。由于信息的不对称性，对于何种病情应该使用何种药品，患者不具有专业的医学、医药知识，难以做出有效的判断，往往由其诊治医生做出购买决策。而医生选择药品或者服务项目，除了考虑到患者的实际需要外，往往还考虑到医院政策和保险制度，一个注重声誉的医生往往受到外部因素的干扰较少，而在一个以营利为核心、缺乏有效监管的医疗机构执业的医生人员，往往受外部因素的干扰较多，比如在魏则西事件中①，医院、医生并没有根据其实际的病情需要做出决策，而是在利润最大化的驱使下，诱导了魏则西家属，增加了医药和医疗服务需求。