自2014年分级诊疗制度在我国部分城市开展试点工作以来，利益相关者对分级诊疗制度的“选择性”执行与政府强力推进之间的矛盾一直受到社会各界的关注和争议。2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(以下简称《指导意见》)出台，明确提出“到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成”①的要求。要保证分级诊疗制度的顺利实施，化解制度落实过程中所面临的各种利益冲突，不仅需要制度本身的科学性和各级政府的强力推进，以确保各利益主体都能积极参与，还要从利益相关主体之间的矛盾冲突中找到利益均衡的协调机制，达到各利益主体之间的互利共赢。本文拟从“利益相关者”的理论视角，探讨分级诊疗制度所关涉主体之间利益协调机制的建构路径。 一、“利益相关者”理论与分级诊疗制度实施中的利益相关主体 “利益相关者”理论是与传统企业管理中股东至上主义相对应的一种理论。与股东至上理论相比，“利益相关者”理论认为，任何一个公司的发展都离不开各利益相关者的投入或参与，企业追求的是利益相关者的整体利益，而不仅仅是某些主体的自身利益。因此，经营管理者需要平衡各利益主体的利益需求。 1984年，爱德华·弗里曼在《战略管理——利益相关者方法》一书中首次明确了“利益相关者”(Stakeholder)②概念，提出了他的“利益相关者”理论。他指出：“一个利益相关者是任何一个影响公司目标的完成或受其影响的团体或个人。利益相关者包括雇员、顾客、供应商、股东、银行、政府，以及能够帮助或损害公司的其他团体。”③在企业里，利益相关者既包括股东、债权人、雇员、供应商等交易伙伴，也包括政府部门、本地居民、媒体等压力集团，还包括自然环境等受到企业经营活动直接或间接影响的客体。这些不同的主体和客体与企业发展紧密相连，支持或影响着企业的发展、稳定与繁荣，企业管理者必须对这些要素给予高度重视并做出相关的回应，否则企业管理将会遇到多重困难。弗里曼的“利益相关者”理论从企业经营“追逐利益最大化”的目的出发，揭示了影响企业管理的各种主客观因素，并强调企业管理者如何合理利用这些因素将直接关系到企业的成败。 弗氏的“利益相关者”理论提出后得到了许多人的认可和支持，也受到了一些人的质疑，因为他没有全面细分相关群体的社会性及其与企业直接利益的关系。于是Frederick按是否与企业直接发生市场交易关系而将利益相关者分为直接利益相关者和间接利益相关者。④Wheeler从相关群体是否具备社会性以及与企业的关系是否直接由真实的人来建立两个角度，将利益相关者分为主要的社会性利益相关者、次要的社会性利益相关者、主要的非社会性利益相关者、次要的非社会性利益相关者四类。⑤这些均以更明确的分类标准对利益相关者关涉的各类主体进行了界定，进一步完善了“利益相关者”的理论内涵与主体对象。 1997年，美国学者米切尔等人(Mitchell，Agle and Wood)提出“米切尔评分法”，将“利益相关者”理论向前大大推进，对社会产生了巨大影响。这种评分法将利益相关者的界定标准与具体分类结合起来，提出如果要符合利益相关者的标准，就必须至少具备合法性、权力性和紧迫性三种属性中的一种。由此，三种类型的利益相关者得以区分：一是确定型利益相关者。其同时拥有合法性、权力性和紧迫性，是企业首要关注和密切联系的对象，包括股东、雇员和顾客。二是预期型利益相关者。其拥有三种属性中的任意两种，如拥有合法性与权力性的投资者、雇员和政府部门等；拥有合法性与紧迫性的媒体、社会组织等；拥有紧迫性、权力性却无合法性的某些政治与宗教极端主义者、激进社会分子等。三是潜在型利益相关者。其只具备三种属性中的一种，如产品生产者与经营者。从内涵上说，“米切尔评分法”通过对三种类型利益相关者的区分，使各利益主体间的差异和界线更加明确，与企业利益关联的紧密层次更加清晰，从而使企业管理者更容易掌控企业经营的成败以及与外部利益主体相互间的对应关系。 基于上述对“利益相关者”理论的分析，我们借用“米切尔评分法”，对分级诊疗制度中所关涉的利益主体进行区分。根据合法性、权力性和紧迫性的强弱程度以及影响分级诊疗制度的各利益相关者的因素，我们区分出不同的利益相关主体(见表1)。这些主体在分级诊疗制度实施过程中表现出不同的立场和态度，从而呈现利益冲突的样态。
二、分级诊疗制度实施中相关主体的利益冲突 根据“米切尔评分法”，分级诊疗制度的利益相关主体可分为以下三类(见图1)：一是确定型利益相关者。这类主体同时拥有合法性、权力性和紧迫性三种属性，包括负责分级诊疗制度实施工作的政府机构和医疗保险部门。二是预期型利益相关者。指具备三种属性中的任意两种属性，包括各级医疗卫生机构、就诊患者及其家属。三是潜在型利益相关者。指只具备三种属性中的一种或者其他属性的影响力相对较弱，包括药品生产和经营者、器械产品销售商、商业保险公司等营利机构。对不同利益相关主体的辨析，可以使我们更清楚地把握不同利益相关主体资源控制能力的高低和受益程度的高低，预判其对分级诊疗制度实施所持有的立场和态度，从而分析其利益冲突的根源所在。
