1 问题提出 20世纪80年代以来，伴随着中国卫生体制改革，我国医疗服务的供应状况发生了显著的变化。随着医疗行业的市场化，医疗行业筹资模式和医疗递送模式的变迁，民众对于医疗卫生行业的不满和批评日益增多，医患关系亦有显著恶化倾向[1，2]，发生在医疗服务提供者和患者之间的医疗纠纷显著增加，涉医暴力事件时有发生。从2002年至2012年，全国的“医闹”事件年增长率为10％；63.7％的各级医院曾经遭遇“医闹”事件；针对医生的辱骂、威胁、人身伤害和集体暴力行为以年均30％的速度增长①。“医闹”事件日增增多，使得医生人身安全受到严重威胁，医疗秩序遭到严重破坏，防御性医疗行为在医疗实践中盛行[3]。 “医闹”是一个约定俗成的概念。在本研究中，笔者将“医闹”界定为患方因对诊疗行为或结果不满，无论是否主观故意，客观上影响医院运行、干扰医生诊疗工作、扰乱公共秩序的破坏性行为。制度主义范式下的职业社会学认为医疗纠纷的增加和“医闹”事件的涌现是由于我国病态的医疗管理体制造成的——医疗行业从筹资模式到递送关系已经全面走向市场化，医疗卫生管理却遵循着计划经济时代的国家行政管理体制。两者不相适应，使得医生既缺乏临床自主性，又缺乏法团自主性，从而不可避免地导致医疗行为的扭曲、医患关系的恶化。“医闹”的大量产生是这一体制下种种不良后果的极端反应[3，4]。着眼于纠纷解决的法社会学范式认为，类似于其他民事纠纷，“医闹”的产生与替代性纠纷解决制度的不力有关[5-7]。这一范式重在比较不同纠纷解决途径的优劣，并突出各种纠纷解决方式存在的问题。它集中关注了法律途径解决医疗纠纷的低效率、高成本和法院判决执行中存在的问题[8，9]。社会心理学范式关注纠纷发生过程中的心理、文化因素，指出“医闹”的产生与医患之间的“不信任-暴力-不信任-暴力”循环高度相关，因此，必须重视那些在医疗纠纷过程中蕴涵的丰富本土文化因素[10]。 诚然，这三种范式从宏观到微观对“医闹”频现的原因做出了细致分析，但也存在着一定的缺陷和不足。(1)绝大多数研究都忽略了“医闹”事件内部的差异性，未做分类处理；而且这些研究多数是规范性分析，而非实证分析。极少数着眼于“医闹”案例的分析，也仅停留在有限的文本分析，而未深入探究“医闹”者行为动机和发生原因。换言之，现有研究未能充分解释为什么在制度背景类似、法律规定相同的情况下，有的医疗纠纷转化为“医闹”事件，而有的医疗纠纷未上升为“医闹”事件。(2)现有实证研究多采用国家机关的内部文件或公开发布的二手资料。这些资料由于渠道性质问题，存在较为严重的偏误。(3)少数实证研究缺乏对于行为主体(行动中的患者、院方和其他“医闹”事件介入者的)的话语分析：从静态资料中获取的事件或许是不够准确的。对于多个主体的话语分析，能够较为全面地展现事件的生态。 本文的研究目标是通过分析相关事件从医疗纠纷上升为“医闹”事件的过程，解释影响“医闹”事件发生概率的因素，并对“医闹”事件进行类型学划分，分析不同类型“医闹”事件中患者的需求，并提出新的“医闹”治理思路。笔者认为，同其他个体通过非制度化渠道维权的事件类似，在多数情形下，以暴力为主要表现的“医闹”行为可看作是患方维权的工具和手段。因此，关于民众非制度化渠道维权的抗争研究范式可以作为研究“医闹”行为的基本参考。然而，不同于其他维权事件，“医闹”事件有其自身特点。(1)医疗纠纷具有较强的专业性，也就是说，不能忽视专业能力和专业力量等因素对于“医闹”形成和发展的影响。(2)医疗纠纷中的情感因素显著区别于其他纠纷，对于患者和家属造成的情感伤害更为直接，对患者本人和家属造成的长远影响甚至会显著改变其应对策略和生活方式[11]。因此，患方情感的变化及其对于“医闹”的影响亦是本研究的一大考察重点。(3)“医闹”从形态上而言，具有个体攻击(Individual Aggression)和集体行动两大类型，在性质上亦有显著差异。考察“医闹”事件的内部差异及不同类型的演变，揭示“医闹”事件的多个面相，亦构成本研究的基本任务。 在研究方法上，本文基于定量和定性个案分析相结合的混合方法(Mixed Methods)能够克服定量研究和定性研究在分析深度和代表性方面的不足，从而为全方位多层次的立论分析提供有效依据[12]。具体而言，小样本数量的个案分析(Small Number Analysis-Model Building)有助于促使研究者在既有相关理论较少的情况下，构建基于因变量的理论并发展具体的研究假设，明确测量变量。在此基础上，由小样本的个案分析得出的研究假设可以借由大样本的数据得到论证(Model Testing-Large Number Analysis)。本研究中，笔者在田野调查期间跟踪了约30起正在医调委进行调解和处理的医疗纠纷。与调解员、医方和部分患方接触并进行访谈后，笔者初步明确了研究假设和测量变量。在此基础上，笔者对于医疗纠纷数据展开针对性的编码并进行统计分析。 2 多重面相中的“医闹”事件 2.1 公民维权研究中的策略形成解释：三个理论视角 关于中国公民通过非制度化渠道维权的研究日益丰富，大量研究旨在描述和展现民众非制度化维权的表现形态和具体策略。维权者使用的策略包括暴力，也包括软性的“说”、“闹”、“缠”等一系列问题化技术[13]；可细分为，扰乱社会秩序策略(Disruption of Social Order)， 公共化策略(Publicity Tactics)，表演性说服策略(Performing Persuasive Tactics)[14]。研究者普遍发现这些策略对于提高维权行动的成功率有显著影响[15]。
