从2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台至今，新医改已经进入第八个年头。①回顾其历程，努力让全社会更加公平正义地享有公共医疗卫生产品及服务是改革的核心价值追求；重新界定并履行政府在公共医疗卫生体系中的责任是改革的关键推力；借助财政资金、通过增量投入来化解公立医疗机构的营利性，同时减轻城乡居民的就医负担是改革的基本路径；切实缓解老百姓“看病难、看病贵”问题是衡量改革成败最朴素、最直观的标准。②展望未来，“健康中国”目标的确立，意味着改革的核心价值追求与关键推力不会也不可能发生改变。然而，“新常态”下经济下行与财政压力的加剧，势必对新医改沿用增量改革方案的可持续性形成严峻的挑战，催生新的改革路径。因此，有必要全面总结经验，发现问题，探索新医改的未来。 一、新医改的经验、现状与问题 1.医保领域的改革 新医改在医疗保障领域的改革最为引人瞩目，其基本逻辑是立足需求端，从宏观上解决政府投入不足、个人负担过重的问题。近年来，通过大幅增加政府在医疗筹资方面的投入(2009-2014年间，各级政府累计投入约3万亿元)，新医改已经使职工医保、新农合和城镇居民医保三大医疗保险项目覆盖的人口比例超过了95％。③可以说，医疗保障已从部分人的“特权”变成了几乎覆盖全民的福利，增强了广大基层百姓抵御健康风险的能力。这是新医改对实现公平正义价值追求的最直接的回应，是其重大的成就。此外，通过改革，为全社会提供可负担且合格的基本医疗卫生产品及服务是政府的责任这一认识得到了明确与强化，这也成为倒逼各级政府不断深化推进医疗改革的持久动力。 但是，新医改过程中，伴随着医保覆盖率和保障标准的提升而不断增长的医疗投入，并没有实现缓解“看病贵”问题这一医疗改革目标。在新医改第一阶段所处的“十二五”时期，我国居民个人绝对卫生支出上涨了64.31％，远远超过同期城乡居民7％的个人可支配收入增长率。④从国务院发展研究中心2014年对全国9700户居民入户调查结果来看，对于“您感觉家庭支出压力最大的一项是什么”这一问题的回答，选择“医疗”的家庭最多，占27.2％，这一比例超过了被调查家庭对“教育”和“住房”的选项。⑤上述统计和调查数据表明，财政投入并没有减轻个人的直接负担。 2.医疗与医药领域的改革 新医改另一条并行的逻辑主线是：着眼供给侧，从中观上破解“以药养医”问题，恢复公立医院的公益性。自2010年卫生部医疗服务监管司印发《关于公立医院改革试点的指导意见》以来，旨在破除传统公立医院补偿机制即“以药养医”机制的改革不断深化，公立医院原有的药品加成收入被药品零差价、基本药物目录和集中招标采购等制度消解，医疗服务成为医院收入的主要来源。在全国层面，三甲医院收入的药占比已经被控制在50％以下，新的目标是到2017年力争使试点城市公立医院的药占比下降到30％左右。⑥ 在恢复公立医院公益性的问题上，新医改以全面推行县级公立医院和基层医疗卫生机构的综合改革为突破口，着力破解医改难题。横向上，改革着力推动国家基本药物制度的实施和基本公共卫生服务均等化的落实；纵向上，改革注重加强乡村医生队伍和服务机构建设，注重提升基层医疗服务和公共卫生服务能力，推动县级公立医院改革的全面实施。其结果是：财政包揽了基层医疗，通过基层医疗卫生机构标准化建设，促成了基层公共医疗设施建设的跨越式发展；公立医院和医疗卫生机构恢复“收支两条线”的管理方式，医务人员以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式。这些措施在一定程度上破解了“以药养医”的问题。⑦ 但是，新医改以来，我国面临着医药总费用急速膨胀、公立医院中医疗服务收入同药品及检查收入之比三七开的尴尬现实。已有的公立医院补偿机制改革虽然降低了药占比和次均药费，却诱发了医院通过加大药品用量、多做检查、提升手术级别等来做大分母，衍生出“以医补医”“以医补药”的新问题。⑧浙江大学对省级公立医院补偿机制效果的研究表明，医院通过“医疗诱导性消费”，从医疗服务价格提高部分获得的收入通常可以达到因取消药品加成而损失收入的134％，远高于政府规定的90％的补偿率；同时，医保基金支出和参保病人个人负担都显著增加，“医保基金可承受，个人负担不增加”的总量控制目标难以实现。⑨ 此外，财政资金向县级公立医院和基层医疗卫生机构的下沉，并没有带来医生和医疗技能这两种最核心的医疗资源的下沉。“十二五”期间，我国新增的14万执业(助理)医师中，有13万人进入了三级医院；2009-2014年间，全国县区以上公立医院的卫生人员增长了7.73％，而基层医疗卫生机构卫生人员仅增长2.34％。⑩可见，基层医疗机构人才匮乏，进不来也留不住，乡村医生队伍更新缓慢，存在年龄和知识结构严重老化的普遍现象。基层医疗卫生机构核心医疗资源的萎缩进一步导致新农合病人向上级医院和省外医院的流动，三级医院人满为患，“看病难”问题在城乡均无法得到有效缓解。 3.非传统领域的改革 除了依靠政府财政投入从供需两端解决医保、医疗和医药三个传统领域内的积弊外，新医改还试图依托地方试点，寻求技术、资本与平台的创新，吸纳社会资源，协同推进改革。由此，基于互联网技术的网络医疗从无到有，得到了快速的发展。目前，网络医疗已经涵盖寻医问药、健康管家、网络诊疗、医生工具、健康感知、资源平台六大方面，功能与成效均超出预期。自2014年首家网络医院在广东开业以来，先后有乌镇互联网医院、宁波云医院等纷纷落地，众多传统医疗机构亦频频触网。信息技术与医疗产业的结合，使得医保、医疗、医药三大传统领域内难以破解的监管难、互信难、配置难问题以及三大传统领域间的协同难问题出现转机，“三医联动”的技术纽带开始形成。然而，当前我国在网络医疗领域内缺乏具有前瞻性的扶植及监管政策，仅有2009年卫生部颁布的《互联网医疗保健信息服务管理办法》和2014年国家卫计委颁布的《远程医疗信息系统建设技术指南》几个部门法规。这使得网络医疗趋向两种极端状态：一方面，一些机构利用监管政策的空白，打着“从事互联网医疗服务活动”的幌子，开展有违医疗服务基本规则的活动。另一方面，大部分医疗服务工作者习惯于过去的法律法规监管的“正面清单”思维，政府文件没有明文规定的就不敢尝试，以至于一些合法的医疗服务得不到开展，从而丧失医疗服务创新的机会。
