近几年来，随着人民收入水平与生活水平的不断提高，也由于医疗保障制度的不断推进，我国居民不断增长的医疗服务的需求与医疗卫生体制当中不甚合理的递送模式之间的矛盾日益凸显。为解决这一问题，实施分级诊疗制度刻不容缓。为此，党的十八届三中全会强调医疗改革领域须坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，并明确提出要“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。2015年，国务院办公厅更是专门下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指出“立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及”。可见，党和政府都已将分级诊疗作为医疗改革的一项重点来抓。 分级诊疗是医疗领域中的一个重要概念，世界卫生组织也早在1957年就提出了分级诊疗模式。其基本含义是根据病人所患疾病的严重程度，对病患进行分流，以同时达至病患获得恰当的医疗服务与医疗资源能够被有效利用的双重目的。分级诊疗以疾病的发病率与人群“金字塔型”的医疗需求结构为基础。人类大部分的疾病均为常见病、多发病或者一般急症，这些疾病均可由基层医疗机构中的全科医生帮助解决。而金字塔顶部则代表疑难杂症或者重症，这些疾病的发病率较低，治疗手段较为复杂，需要到医院和专科医生那里接受诊疗。而二者的有机结合就构成了分级诊疗体系：病人首先到全科医生那里寻求帮助，少部分疑难杂症或重症的病人被有针对性地转至专科医生那里，而大多数病人的问题都在全科医生那里解决。譬如，英国90％的门急诊由全科医生首诊，其中90％以上的病例都没有被转诊，而由全科医师完成治疗。此外，98％的门诊处方药是由全科医生开出的。在美、澳、加、日等国以及我国的港澳地区，分级诊疗也都有类似的实施效果①。因此，如果分级诊疗行之有效，则最后呈现出来的民众的医疗服务利用结构也是一个“金字塔型”。 分级诊疗能够实现，必须仰赖合理的医疗服务递送体系与治理模式。医务人员与医疗机构构成了医疗服务的递送主体，大至医院，小至个体诊所、个体医生，都可能是具体的服务提供者。如果说递送主体构成了分级诊疗体系的骨架，那么治理模式就相当于血肉和神经，两者有机结合，才能使分级诊疗得以有效运行。而从治理模式上来说，笔者认为，可以归纳出三种类型：行政、市场以及职业(profession)。这三种治理模式分别以各自不同的机制实现分级诊疗。行政的主体——政府在解决医疗服务的可及性与可得性方面责无旁贷，市场则被希冀在资源配置中起决定作用，而医生职业则是医疗服务的直接提供者，三者均在分级诊疗中扮演重要的角色。那么，如何在新医改阶段发挥政府、市场与医生职业各自的作用，以最终实现分级诊疗？本文即尝试阐释分级诊疗的这三种治理模式的内涵与特征，并以此反观新中国成立以来城市地区的分级诊疗实践，总结经验教训，为新医改提供政策参考。 一、行政治理模式 行政治理模式实现分级诊疗的基本机制就是“指令”，因而也就带有强制色彩。类似于社会主义国家中的“再分配经济”的概念，分级诊疗的行政治理模式的背后也体现着管理者对医疗服务资源分配效率的追求，而有效率分配的基础则是一种“超级理性”，管理者的这种理性与“让自我调节的力量来决定经济行为的具体目标”的市场的形式理性是相反的②。在实施过程中，行政治理模式通常表现为科层制。在这种科层制架构中，管理者都遵循着明确的规章制度，以此为基础，管理者的等级和分工分明，他们之间则构成了非人格化的角色体系③。在行政治理模式下，普通人的医疗需求可能受到严格的调节与管控，一旦产生就医需要，就去指定的基层医疗服务提供者那里。而医生作为科层架构中的一个部件，按照有效率地分配医疗资源的逻辑以及先在的“明文规定”，会将病人留在基层完成治疗或是转向上层，以便让更高级别的医疗机构与医生进行诊疗。但需注意的是，此处的“更高级别”，强调的是在科层制架构下，医疗机构的行政等级，而非前文我们所说的全科与专科之间的医疗服务功能区分④。 (一)改革前以行政治理模式为主导的分级诊疗体系 我国改革之前的城市医疗体制与分级诊疗体系集中体现了这种行政治理模式。该时期的“行政”至少可以从两方面来理解：其一是当时的医疗卫生体制本身。新中国成立后，城市地区几乎所有的医疗资源都被“国有化”：原有的私立医疗机构全部转化为公立医疗机构，而大量的自我雇佣的医生都变成了这些公立机构的雇员。政府在此基础上建立起了三级医疗保健网：初级为街道卫生院和工厂保健站，主要承担地段内人口的初级保健任务，以地段医疗预防工作为主要形式。遇到不能处理的病人，可请求上级医疗机构协助或直接转诊至上级医疗机构。二级包括区级综合医院、专科防治所和企业职工医院，主要提供门诊和住院服务。一方面要协助基层医疗机构处理难题；另一方面，在碰到不能解决之问题时，它也要请三级医疗机构协助。三级则包含了省市级综合医院、教学医院和各企业的中心医院，除了提供门诊、住院服务，还要承担教学和科研工作。此外，它们要经常协助下级医疗机构，比如接收转诊病人、培训下级医疗机构的人员等⑤。 在这样一种医疗服务递送体系中，每一级医疗机构都有其对应的行政级别，有明显的层级差异，也有较为明确的功能差别(这也是其区别于理想类型当中的行政治理模式之处)，这一框架一直延续至今。而且，当时医疗服务的供给方被剥除了攫取经济利益的动机，机构运营主要依靠政府的财政支持，而医务人员的收入、医疗服务和药品的价格，则都由政府严格管控。我们几乎看不到医疗服务递送中有任何“市场”的要素。在这一体系下，居民基本可以就近得到医疗保健服务，如接诊的大夫认为有必要，则会被转至上级医院就医。
