现在中国医疗领域总体问题是，医疗准入高门槛，导致供需矛盾，总体供给不足，需求大于供给。医疗资源行政配置，呈现单中心集中，摊大饼式分配格局。政府对医药和医疗服务价格进行严格管制，导致高价格，需要更严格的、更系统的管制。政府财政对不同人群的补贴呈现逆向补贴格局，收入高的，反而给予更多的补贴。对穷人进行补贴，反而出现了低收入人群好于中等收入人群的问题。另外，医患关系也非常紧张，医闹不断。 所以，医疗服务领域存在很多公正和效率的问题。从公正性角度来说，现在大家把医疗服务当作基本公共服务，追求全覆盖、均等化。但是，这是一个非常具有内在矛盾的标准，即使一组人分一块蛋糕，全覆盖是值得追求的，但全覆盖很可能包括不想吃蛋糕的人。公正，可以是数量上均分，可以是价值上均分，也可以是按照需求分配，而需求可能是现实需求、未来需求、可能需求、风险需求，也可以按照约束条件来分配，比如按照支付能力和意愿来分配，按照消费能力来分配。而这些公正的标准显然是具有内在冲突的，而同时要满足这些公正性要求，在逻辑上是不可能的，现实上即使逻辑上可能，执行上也极其困难。根据罗尔斯正义原则，初次分配按照市场原则，二次分配基于低收入者优先原则，同时还要符合低收入人群获得优先之后不得好于未接受优先分配的中低等收入人群。①罗尔斯原则自身都很难在逻辑上符合要求，尤其是不能让低收入者等于或者好于不享受再分配的中低收入者。如果加上这些公正标准，其分配更会出现复杂的局面，而且矛盾重重。简单的蛋糕分配是如此，复杂的医疗服务，显然更存在难以调和和实现公正性原则的问题。因为每个人的数量是很难计算的，计算用药量?就诊数?用药价值?就诊满意度?门诊的级别?住院床位?医院距离?还是医院的装修水平?高科技水平?其要计算的因素更加复杂，而且也基本上不可能。 从管理的角度来看，既然无法处理那么多复杂的因素，它就会挑选其中可管理的因素并加以简化来作为管理的抓手。把不可管理的忽略掉，而把可以管理的作为重要的管理抓手。而这显然会忽略掉公正的很多因素，而在理论、政策和执行之间制造很多显著的鸿沟。现在实际管理中，管理者为了某个管理目标，任意选择某个指标，进行数量管制，而跟理论上的公正几乎没有什么关系，其背后的原因就是可管理的和理论上的探讨具有巨大的鸿沟。 和公平类似，效率也具有很多具体的内容。从医生的角度来看，效率意味着更好地利用自己的时间，有更适当的病人，有机会接触更多的病例，更好地提升技术。更好的医生专业等级当然好，但并不是最主要的。对病人来说，首先是有更好的咨询，因为去医院之前病人一般都是自己了解病情需要去医院，或者向朋友咨询需要去医院才去看病的。而确诊后需要治疗时马上就有床位可以及时住院。医生有合法执照很重要，但并不是最重要的。医院也是需要投资的，过去依靠医生自己的投入，后来大多依靠资助，现在来源于政府拨款或者第三方付款，但更好的融资和投资，可以让医院得到更好的发展。要有更好的投资，就需要有可能性得到更好的回报，就需要有有效的市场模式。这时就会突破管理的很多模式，比如医生的编制管理、国家职称管理、薪酬管理，甚至是处方管理等等。现在统计上往往重视医疗服务的宏观效率，比如万人均有多少医生，有多少个床位，床位的利用率，有多少人均投入，医疗服务分布的均衡性和不均衡性，这些指标忽略了医生、病人和投资者的因素，往往只是管理者眼中的效率。 现在医疗服务的很多问题，实际上都是医院自身的商业模式的选择的问题，并不是什么管理的问题。以定价问题来说，挂号费到底高价好，还是低价好，甚至是免费好，不同的角度有不同的答案。从管理的角度来看，这是医生劳务价格的问题。但从市场模式来说，在很多地方，尤其是银行和餐馆，挂号只是替代排队的一种技术，可以让顾客不排队，坐着就可以排队，都是不收费的。医院通过排队挂号来收劳务费，也只是一种市场模式。要不要收费，医院自己可以决定，并不需要政府来规定要不要收费，收多少费用。当然，在排队极其紧张的情况下，可能出现号贩子，那就是供给的问题。说明我们医院的发展不够，医生太少。现在很多医学院毕业的学生找不到医生工作只好改行，而医院的号资源还那么紧张，说明供给出现了很大的问题。通过号码资源的管理来解决供给短缺的问题，这只能是权宜之计。而且挂号费提升到几百元一个，也未必能够调节供求平衡。短缺问题依然会存在。 医生收红包的问题，在管理者看来是腐败的问题，但在商业模式中，服务业领域的小费模式其实就是红包。如果医生可以拿红包，那就是相当于是小费。如果商业模式规定医生不拿红包，那就意味着不让拿小费。如果医院具有独立的管理权，那么拿不拿红包，红包相当于诊疗费的10％或者15％，那就是医院的事情，不一定要有固定的费率。如果医院不具有独立的管理权，把医生当作公务员，其报酬和服务没有关系，而且禁止拿红包，那收红包就是腐败的问题。 如果对全国的医院都进行统一管理，这时候就需要几个管理的抓手，比如要建设多少床位，医院和医院的管理人员需要进行管理级别的管理，还要对其进行编制和薪酬管理，并对领导职数、专业岗位进行数量控制。同时，对计费方法、价格确定、价格水平、处方量、住院天数等进行数量控制。在鼓励发展民营医院的情况下，还需要对医院自身进行分类管理。管理越多，可能解决了一些问题，但在管理层次上产生了更多的问题。结果，管理越多，问题越多，问题越多，要求管理更多。产生了恶性循环的问题。 所以，中国医疗领域的很多问题，其实是商业模式还是管理模式的选择问题。若视为管理模式的问题，仅仅从管理角度来探讨，势必无法走出改革的误区，很可能越改革，问题越大，而且无论怎么改，这些问题很可能都一直存在。如果从商业模式来考虑，这些问题其实都很好解决。本文从秩序的角度，来思考一下模式的选择问题，并思考一下为什么管理模式存在那么多的内在问题。
