分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设

      近十几年来，“看病难、看病贵”一直是中国社会普遍关注的重大民生难题。建立分级诊疗制度、实行基层首诊和加强基层医疗卫生机构建设已经成为新一轮医药卫生体制改革的重要内容，其目的在于建立新的居民就医格局，解决居民“看病难、看病贵”问题。但是，“新医改”实施六年来，分级诊疗制度没有真正建立，基层首诊落实困难，基层医疗卫生机构承担基本医疗服务的能力仍然严重不足。同时，这些问题又互为因果，形成恶性循环，进一步造成了居民就医格局的失衡，加大了解决“看病难、看病贵”问题的难度。许多学者对分级诊疗、基层首诊和基层医疗卫生机构建设进行了研究，但是并没有把这三者纳入到一个统一的框架内进行综合分析。本文在确立分级诊疗、基层首诊和基层医疗卫生机构建设三者互为因果关系、并据此建立起统一的分析框架的基础上，探讨如何通过基层首诊推行分级诊疗和如何通过基层医疗卫生机构建设实现分级诊疗和基层首诊。

      中国医改的一大困境：大医院的“人满为患”与基层医疗卫生机构的“门可罗雀”

      自2009年“新医改”开始实施已经过了六年多的时间，中国的居民就医格局并未得到明显改变，居民就医依旧严重地“向上集中”①。大医院人满为患，基层医疗卫生机构门可罗雀；优势医疗资源向大医院集中，大医院门诊和住院服务发展失控，呈大规模化、甚至集团化发展之势；基层医疗卫生机构常见病、慢性病诊疗功能日渐弱化，医疗设备闲置和浪费严重。与此同时，患者就诊时的“上转容易、下转难”也进一步加剧了就医的向上集中。从2002年到2009年，社区卫生服务中心和乡镇卫生院等主要基层医疗卫生机构的诊疗人次占全国总诊疗人次的比例从35%下降到21%；2009年以后，虽然国家加强了基层医疗卫生机构改革，财政投入大幅增加，但是2009年到2014年仍然保持21%这一低就诊比例。其中，城市地区居民就医向大医院集中的现象更为严重，近五年来城市居民在社区卫生服务中心的就诊比例一直低于15%。②③即使居民在基层医疗卫生机构就医的比例已经如此之低，这一数据还存在高估的可能性：诊疗人次是各级卫生行政部门考核医疗机构的重要指标，所以在一些地方基层医疗卫生机构将各种免费提供的公共卫生服务(如免费测量血压)都计为“诊疗”。④而大医院的病床使用率也一直居高不下。从表1可以看出，2009年至2014年大医院的病床使用率从84.7%提高到88.0%，很多三级医院的病床使用率甚至超过100%；基层医疗卫生机构却处于相对较低水平，社区卫生服务中心甚至还出现了下降趋势。由于卫生行政部门的考核压力，基层医疗卫生机构的病床使用率数据同样存在被高估的可能。

      医疗机构的业务收入也从侧面反映了我国居民就医向大医院集中的状况。由于患者就诊和住院通常都选择去大医院，大医院业务收入所占的市场份额一直都很高，且呈逐年增加的趋势；基层医疗卫生机构不仅一直处于很低水平，而且所占市场份额还在不断下降(表2)。

      

      居民就医向大医院集中是导致我国长期存在“看病难、看病贵”问题的一个主要原因。实际上，“看病难、看病贵”只是针对大医院而言，而非基层医疗卫生机构。由于多方面的原因，居民更多地选择在大医院就医，基层医疗卫生机构人流稀少，这使得居民在大医院看病越来越难。然而在大医院就医的费用却远高于基层医疗卫生机构。2013年大医院门诊病人和医院人次医疗费用分别为206.4元和7442.3元，社区卫生服务中心分别为86.5元和2482.7元，乡镇卫生院分别为52.7元和1267元⑤。大医院门诊人均医疗费用是社区卫生服务中心和乡镇卫生院的2.4倍和3.9倍；住院病人人均医疗费用的差别更大，大医院分别达到社区卫生服务中心和乡镇卫生院的3倍和5.9倍。居民就医的“向上集中”和大医院医疗资源的有限性直接造成了大医院的“看病难、看病贵”问题。

      对医疗机构的“自由选择权”是居民就医向大医院集中的直接原因。一直以来，我国的医保政策针对居民在不同等级的医疗机构就诊或住院时只是在支付比例和起付标准上拉开一定的差距，这实质上是允许居民就医时在愿意多自付一小部分医疗费用的条件下自由选择医疗机构。政策层面允许居民自由选择医疗机构的结果必然是居民向医疗资源更丰富和医疗技术水平更高的大医院集中，相应地，基层医疗卫生机构的医疗服务利用率必定偏低。由于我国缺乏合理的分级诊疗和基层首诊的制度安排，虽然国家赋予了基层医疗卫生机构承担基本医疗服务和充当居民健康“守门人”的角色，但是居民仍可自由选择医疗机构，基层医疗卫生机构的“守门人”作用无法实现。基层医疗卫生机构自身医疗服务能力的不足和居民的不信任也是居民选择在大医院就医的重要原因。

      分级诊疗：积极的政策和试点探索与低微的成效

      分级诊疗是指不同医疗机构之间根据功能的不同在提供医疗服务时的一种分工协作机制，其目的在于医疗资源的合理配置与利用。从国外实践来看，虽然发达国家各自采取了不同的做法，但是他们的目的都是通过分级诊疗实现首诊发生在初级卫生保健场所。