美国医改的政治经济分析

       一、引言

       由美国著名进步导演迈克·摩尔拍摄的《医疗内幕》(Sicko)于2007年公映。这部纪录片向公众展现了美国不同于其他国家的、市场化的医疗体制为美国普通民众带来的巨大灾难：大批美国人由于没有医疗保险而不得不忍受病痛，或因医院开出的巨额账单而濒临破产，商业保险公司从利润出发，竭尽全力拒绝为投保人支付医疗费用。片中所反映的美国医疗体制的不民主成为一些政治团体用作推行医疗改革的有利武器。①美国总统奥巴马在其作为总统候选人参加竞选活动时，便承诺把医疗改革作为其当选后的施政重点。他向选民承诺，在他的领导下，美国将实现人人都有医保。②实际上，美国历史上不乏为实现全民医保而进行的尝试，但最终都归于失败。2014年1月1日，“奥巴马医改”的主要条款开始生效，标志着美国终于朝着实现全民医保的目标迈出了实质性的一步。然而，两年过去，美国政府和民众在医疗上的沉重经济负担不降反升。

       本文从政治经济视角解释美国差强人意的医疗体制为何在美国而不是其他国家得以产生和延续。本文认为，美国独特的医疗模式满足了大雇主、商业保险公司、医院、医生、医药公司等利益集团的利益诉求，而这些利益集团异常强大的游说能力有效地瓦解了过去近百年来工人组织推动的、旨在改变既有医疗模式的所有努力。“奥巴马医改”虽然在理论上将实现全民医保，但由于它并没有从根本上改变美国医疗体制以市场为基础、以利润为导向、为利益集团所控制的局面，无法遏止美国已经异常庞大的医疗支出继续攀升。中国从2003年开始的医疗改革迅速实现了政府全民医保，但目前也面临政府和个人医疗支出持续上升的压力。美国医疗体制和医改的教训对中国医改具有重要的警示作用。

       二、绩效低下的美国医疗体系

       虽然美国是世界上经济实力最强的国家，但其医疗体系的效率在所有西方发达国家中垫底，甚至比许多发展中国家都要差。概括起来，美国医疗体系的特点表现为医疗花费高、医保覆盖低、健康指标差。如图1显示，美国医疗花费远远高于其他发达国家：2013年，美国总医疗支出达到GDP的17.1％，是实行公费医疗的西班牙和英国的近两倍；其人均医疗支出高达9145.8美元，是西班牙和英国的三倍。

      

       图1 发达国家人均医疗支出(2013年PPP，美元)

       数据来源：世界银行，2015。Health,Nutrition and Population Statistics.http://databank.worldbank.org/data/reports.aspx? source=health-nutrition-and-population-statistics&Type=TABLE.

       然而，高投入并未转化为高产出。虽然耗费了巨额的医疗费用，但美国的医疗保险在广度和深度上都差强人意，未能为全体国民提供充足的医疗保障，而这一点是所有其他发达国家和不少发展中国家早已做到的。具体来讲，就保险的覆盖广度而言，截至2015年第一季度，即在号称要实现“人人都有医保”的“奥巴马医改”实施后的15个月，美国18岁以上成人中仍然有11.9％的人口没有医保；而这一数字在“奥巴马医改”实施前夜高达18％。③

       与大量人口没有医保同样严重的问题是保险不充足的问题，即医保覆盖的深度不够。④2003年以来，美国保险不充足的人口比率翻了一番；截至2014年，美国19～64岁有保险的人中，约有23％(3100万人)的人的保险是不充足的，而且这一数字没有因为奥巴马医改而下降。对这些人而言，虽然他们有一些医疗保险，但仍然面对高额的起付线和自付部分，当疾病真正发生时，他们的经济状况仍会遭受巨大冲击。医疗保险的匮乏，加之高昂的医疗价格，已使医疗债务超过信用卡和房贷债务成为美国个人破产的首要原因：2013年，美国60％的个人破产源于巨额医疗费用。⑤

       虽然医疗并不是决定健康的唯一因素，但美国医疗保障的欠缺已经严重损害了美国人民的健康。以最重要的健康指标——人均预期寿命和婴儿死亡率——为例，目前美国人均预期寿命不到79岁，明显低于其他发达国家，与其高昂的医疗费用完全相悖(见图2)。⑥其婴儿死亡率在所有发达国家中最高，甚至高于许多发展中国家，包括一些前社会主义国家。(见图3)。

      

       图2 发达国家人均医疗支出和预期寿命(2013年)

       数据来源：世界银行，2015。Health,Nutrition and Population Statistics.http://databank.worldbank.org/data/reports.aspx? source=health-nutrition-and-population-statistics&Type=TABLE.