中图分类号 R19～0 文献标识码 A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.11.005 新三医联动模式是我国深化医药卫生体制改革的战略选择。所谓新三医联动模式，全称医疗保险付费方式、医疗保险经办机制、医疗服务体制机制的联动改革模式，简称付费方式、经办机制和医疗体制的联动改革模式。医疗服务体制机制改革是新三医联动模式的重要内容。卖方花钱办事理论是医疗服务体制机制改革的分析工具，是医疗服务体制机制改革的指导思想。卖方花钱办事理论是指“花谁的钱”决定医疗机构控费动力、“办谁的事”决定医疗机构保质动力的基本原理。具体而言，一是可以了解医疗保险付费方式的激励机制，二是可以了解与医疗保险付费方式适配的医疗服务体制机制，三是可以了解医疗服务体制机制的改革方向。 1 后付费方式及其配套医疗体制 医疗保险后付费方式带给医疗机构的激励机制，是“花别人(医保)的钱+办别人(患者)的事”[1]。所以后付费方式下的医疗机构，既不关注医疗费用，抬高医疗费用而不降低医疗费用；又不关注医疗质量，扩大医疗服务而不提升医疗质量。这会导致医疗服务的质劣价高、医疗价值的弱公平和低效率，以及群众看病既难又贵。为了防范此类情况的发生，与医疗保险后付费方式组合的医疗服务体制机制，必须既能承担控费功能，又能承担保质功能。 1.1 承担控费功能的配套医疗体制 在医疗保险后付费方式下，医疗机构要承担控制医疗费用的功能，必须做到“不必+不愿+不能”抬高医疗费用。而要让医疗机构“不必+不愿+不能”抬高医疗费用，必须构建“公立性+行政化”的医疗服务体制机制。所谓“公立性”的医疗服务体制机制，是指以财政养医制度和收支管制制度为核心的公立医疗体制机制。财政养医制度使医疗机构“不必”抬高医疗费用，收支管制制度使医疗机构“不愿”抬高医疗费用。所谓“行政化”的医疗服务体制机制，是指以医疗服务价格管制为核心的公立医疗体制机制。医疗服务的价格管制制度使医疗机构“不能”抬高医疗费用。“财政养医体制+收支管制制度+价格管制制度”的制度组合，可以从源头上控制医疗费用，从而弥补后付费方式抬高医疗费用的缺陷。 1.2 承担保质功能的配套医疗体制 在医疗保险后付费方式下，要使医疗机构在控制医疗费用的同时承担保障医疗质量的功能，必须使医疗机构在控制不必要医疗服务的同时增加必要性的医疗服务。所谓不必要的医疗服务，是指由“小病大治”产生的医疗服务，这种医疗服务必然推高医疗费用。所谓必要性的医疗服务，是指由“因病施治”产生的医疗服务，这种医疗服务可以保障医疗质量。控制医疗费用必须以保障医疗质量为前提。具体而言，控制医疗费用只能减少不必要的医疗服务，不能减少必要性的医疗服务，否则会导致医疗质量降低，从而使医疗费用控制与医疗质量保障陷入顾此失彼的困境。同样，保障医疗质量，只能增加必要性的医疗服务，不能增加不必要的医疗服务，否则会导致医疗费用上涨，从而使医疗质量保障和医疗费用控制陷入顾此失彼的困境。使医疗机构在减少不必要医疗服务的同时增加必要性医疗服务主要有三条途径，一是医疗服务诊疗规范，二是医疗质量监管制度，三是医疗绩效管理制度。从控费角度看，医疗服务诊疗规范使医疗机构“不能”增加不必要的医疗服务，医疗质量监管制度使医疗机构“不敢”增加不必要的医疗服务，医疗绩效管理制度使医疗机构“不愿”增加不必要的医疗服务。从保质角度看，医疗服务诊疗规范使医疗机构“只能”增加必要性的医疗服务，医疗质量监管制度使医疗机构“必须”增加必要性的医疗服务，医疗绩效管理制度使医疗机构“愿意”增加必要性的医疗服务。因此，医疗服务诊疗规范、医疗质量监管制度和医疗绩效管理制度，可以使医疗机构既承担控费功能又承担保质功能。 综上分析，医疗保险后付费方式必须配套以“财政养医+收支管制+价格管制+质量监管+绩效管理”为内容的医疗体制机制。从关系方面看，“财政养医+收支管制+价格管制”的制度组合主要承担医疗费用的控制功能，可以弥补后付费方式抬高医疗费用的缺陷；“诊疗规范+质量监管+绩效管理”的制度组合主要承担医疗质量的保障功能，可以弥补后付费方式降低医疗质量的缺陷。具体而言，财政养医使医疗机构“不必”抬高医疗费用，收支管制使医疗机构“不愿”抬高医疗费用，价格管制使医疗机构“不能”抬高医疗费用；诊疗规范使医疗机构“不能”降低医疗质量，质量监管使医疗机构“不敢”降低医疗质量，绩效管理使医疗机构“不愿”降低医疗质量。从体制方面看，财政养医+收支管制=公立性医疗体制，价格管制+诊疗规范+质量监管+绩效管理=行政化医疗体制，所以“财政养医+收支管制+价格管制+质量监管+绩效管理”可以简称为公立性行政化的医疗服务体制机制。公立性行政化的医疗服务体制机制，可以承担控费和保质的双重功能，可以弥补后付费方式抬高医疗费用和降质的双重缺陷，与医疗保险后付费方式适配。反过来讲，要对医疗机构采取后付费方式，必须为其构建公立性行政化的医疗服务体制机制。 2 预付费方式及其配套医疗体制 医疗保险预付费方式带给医疗机构的激励机制，是“花自己(医院)的钱+办别人(患者)的事”[2]，所以预付费方式下的医疗机构，虽然会主动降低医疗费用，但不会积极提升医疗质量，导致医疗服务质劣价廉，医疗价值公平有余、效率不足，群众看病虽便宜但困难。换句话说，医疗保险预付费方式尽管具有控制医疗费用的优势，但也存在降低医疗质量的缺陷。所以，与医疗保险预付费方式组合的医疗服务体制机制，必须既能发挥其控制医疗费用的优势，又能弥补其降低医疗质量的缺陷。笔者认为，法人化的医疗体制，能发挥预付费方式控制医疗费用的优势；竞争性的医疗体系，能弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷（见图1）。发挥优势和弥补缺陷本质上是一种适配，是付费方式与医疗体制的组合原则[3]。也有一些学者认为，共生是付费方式与医疗体制的组合原则[4]。
图1 医疗保险预付费方式的配套医疗体制 医疗体制和医疗体系是两个概念，医疗体制关注制度，医疗体系关注结构。医疗体制主要有两种类型，一是行政化医疗体制，二是法人化医疗体制。不同的医疗体制适配不同的付费方式，行政化医疗体制适配医保后付费方式，法人化医疗体制适配医保预付费方式。所谓行政化医疗体制适配医保后付费方式，是指行政化医疗体制能弥补医保后付费方式诱发医疗风险的缺陷；所谓法人化医疗体制适配医保预付费方式，是指法人化医疗体制能发挥医保预付费方式控制医疗费用的优势。医疗体系也有两种类型，一是公立垄断性医疗体系，二是多元竞争性医疗体系。不同的医疗体系适配不同的付费方式，公立垄断性医疗体系适配医疗保险后付费方式，多元竞争性医疗体系适配医疗保险预付费方式。所谓公立垄断性医疗体系适配医保后付费方式，是指公立垄断性医疗体系能弥补后付费方式抬高医疗费用的缺陷；所谓多元竞争性医疗体系适配医疗保险预付费方式，是指多元竞争性医疗体系能弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷。可见，公立性行政化医疗服务体制机制既能弥补后付费方式抬高医疗费用的缺陷，又能弥补后付费方式诱发医疗风险的缺陷；而法人化竞争性医疗服务体制机制既能发挥预付费方式控费的优势，又能弥补预付费方式降质的缺陷。
