医疗费用持续增长机制　　

      2015年4月1日，重庆地区因医疗服务价格调整而引发千余名尿毒症患者抗议，这一改革仅一周即遭终止。这一冲突背后是医保基金日益严峻的支付形势。2013年，重庆居民医保资金缺口高达65.39亿，原本有大量结余的职工医保也出现2亿元亏损。①重庆的案例只是一个缩影。全国层面，医保基金虽然总量上还有结余，但已有不少地区像重庆那样提前陷入亏损。考虑到医疗支出的刚性和人口结构的日益老化，无力支付医疗账单将会带来一系列社会问题。

      从历史角度看，医疗费用的膨胀触目惊心。1978年起，中国卫生总费用花了28年达到10000亿的规模。然而，第二个万亿仅用了4年时间，第三个万亿则不到3年(见图1)。1978-2013年的35年间，卫生费用年均增长率超过17.6%，远高于经济和居民收入增速。②按照这一趋势，卫生总费用将在2020年达到10万亿元，在2030年达到50万亿元，在2040年达到252万亿元。一旦这一情形出现，政府、企业还有个人都将背上不可承受的负担。庞大的卫生费用不仅会使卫生体系本身陷入崩溃，而且会吸走本该投在教育、科研、国防等领域的资源。要扭转这一趋势，需要探讨卫生费用增长的机制。

      

      图1 中国卫生总费用

      资料来源：卫生部统计信息中心：《中国卫生统计年鉴》，北京：中国协和医科大学出版社，2014年。

      医疗费用增长的诱因错综复杂，例如技术进步、支付方法、医疗制度结构、居民收入水平等，分析难度很高。③说到底，中国医疗费用膨胀机制本质上是体制和制度设计问题，是政治、经济、社会、文化因素结构性互动、社会博弈与各体系相互影响的必然结果。卫生费用的增长可被分解为两类要素：价格与使用率。④价格驱动的增长和服务使用驱动的增长需要不同的治理策略才能奏效。那么，中国卫生费用增长是受价格、使用率中的哪种因素驱动？医保基金管理者是如何控制费用的，成效如何？本文利用历史数据和深度访谈回答上述问题。分析将涵盖中国三大医疗保险制度：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度(以下分别简称“职工医保”、“居民医保”和“新农合”)。

      作为世界上最大的中低收入国家，中国最近几年启动了“复杂而又庞大”的医疗体系改革。⑤政府向医疗体系倾注了海量的资源，从2009年至2013年，仅财政投入就高达3.6万亿。⑥目前医改取得显著进展，三大医保项目覆盖了超过95%的人口。然而，卫生资源过度利用的现象很普遍，支付压力越来越大。新医改5年以来，住院率迅速攀升。⑦在人口持续老化、经济增长速度日益放缓的情况下，新近取得的这些成就能否持续？未来中国的稳定将越来越倚重于再分配性的社会保障体系。这一体系通过风险共担、调剂收入差距，在降低普通民众生活风险的同时，提升其安全感和制度认同感，从而减少社会不安定因素。因此，作为社会保障重要的一环，医疗保险制度的可持续性是关系到国计民生的重要问题。

      此外，世界范围内，许多中低收入国家正在尝试引进和实施社会医疗保险制度。但限于经验、管理能力，实施过程中问题层出。⑧中国经验对于那些正在努力改善自己国家卫生体系的决策者同样重要。通过分析中国医疗费用膨胀的机制和医疗保险财务状况，可以促进中国治理经验与世界的交流。

      虽然已有学者对部分地区的医疗费用情况作了分析，积累了许多成果，⑨但是与问题的重要性和紧迫性相比，对医疗费用膨胀的机制和动力、现实控费策略有效性的研究还不够。尤其是近十几年来，医保机构代表需方购买服务，通过限制供方来控制费用的理念深入人心，但是这一理性设计的制度运行效果如何，我们尚缺乏实证分析。本文综合利用历史数据和对河南、四川两省70位医保政策相关者(经办机构、医院、患者)的深入访谈来分解费用膨胀的动因、医保控费策略及其有效性，希望能提供客观分析和警示性信息，推动医保体系的可持续发展。

      二、平均费用和服务量：医疗费用的驱动因素分解

      (一)方法：估测公式与数据来源

      

      数据主要来源于《中国卫生年鉴》和《中国卫生统计年鉴》。(11)从1988年起，卫生部门开始发布医院门诊和住院费用、使用量的年度数据。这是测算卫生费用增长机制的基础。为了使数据在时间维度上可比，将分析范围局限于医院。其他类型的服务提供者，如社区卫生服务中心、疗养院等都被排除在外。2012年，中国有23170家医院，既包括基层的乡镇卫生院，也包括高端的三甲医院。其中，公立医院(国有和集体所有)的床位数占绝大多数。(12)因此，以医院作为分析对象，可反映中国90%以上住院和门诊费用的变动情况。根据不完全统计，医院的门诊和住院费用能够占到卫生总费用的70%(见图2)。虽然分析仅针对医院，但有利于了解整体卫生总费用变化情况。

      

      图2 医院门诊与住院费用占卫生总费用比重

      我们使用住院和门诊的平均费用作为它们的价格，并通过居民消费价格指数(consumer price index)进行调整，使得所有数据均以2012年的价格为准。严格来讲，这并非是医疗服务的价格，而是平均费用。但由于医疗服务类别繁多，每次医疗服务都包含若干子类的项目(例如挂号、检查、药费、诊疗费，等等)，难以用统一的价格反映医疗服务。因此，我们采用平均费用的指标来替代价格。(13)下文中的价格均指平均费用。此外，我们将住院和门诊的服务量除以人口数量，得出的平均使用率成为衡量使用率的指标。在《中国卫生年鉴》中，急诊服务被归入门诊服务，我们遵从了这一处理方式。