一、背景、文献和研究思路 我国公立医院问题的根源在于改革政策不配套导致医院运营方向偏离社会目标。经济改革初期为解决公立医院效率低下、政府财力不足的问题，政府允许公立医院创收，并将结余用于医院自身发展和医务人员的奖金薪酬①。但是这一政策没有与结余资金管理、医疗服务质量管理、医务人员薪酬奖金发放管理等政策配套。更为重要的是当时原有计划经济下全预算管理的低价格政策和药品加成政策都没有改变。在这样的政策环境下，医院行为发生了变化，追求结余(收减支)成为医院发展竞争的必要手段，而药品加成是医院创收的主要来源，由此引起了医院多开药、多用高价药等种种不合理的行为，而随后破除“以药养医”也自然成为医改的焦点。 2006年4月，卫生部等八部门联合发布《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，规定县及县以上非营利性医疗机构销售药品实际加价率严格控制在15%以内(中药饮片加成率原则上按照不超过25%)。在此之前，全国公立三级医院实际药品加成均在30%以上，其他创收手段(例如手术、检验等)较弱的基层医院，药品加成率更高。笔者在2007年调研江浙沪一带的社区卫生中心时了解到有些机构药品加成高达50%。在没有其他配套政策的情况下，改变药品加成对医院的运营产生了巨大冲击。根据《卫生统计年鉴》数据测算，由于该政策的实施，每家卫生部门的综合医院平均年收入下降超过300万元，约占医院业务收入的3%～4%。如果医院结余(收减支)为8%，药品加成对医院结余的影响在40%以上。 前期研究对于降低或取消药品加成有各种观点。有学者认为药品加成降低有利于鼓励公立医院加强成本控制，能够平抑药价虚高现象，缓解医疗费用的上涨压力，也有利于规范医疗行为(胡晓，2011)。也有人提出，在现行补偿机制下，医院失去药品加成后，收入将大幅减少，如果新的补偿不及时到位，医院的医疗行为可能发生新的扭曲，财务压力可能转嫁给患者，医疗费用负担也未必降低(徐力新，2013)。对于药品加成收入缺口的弥补，可大致归纳三种方式：第一，收取药事服务费(张健等，2009)；第二，调整医疗服务项目价格(孟庆跃等，2002)；第三，财政补助弥补。理论上，财政补助可以弥补其他政策的缺陷，引导公立医院同社会目标保持一致，但在改革实践中，公立医院财政投入受到政府财力和财政资金使用安排的限制，很难到位。 总的来看，虽然学界有各种观点，但部门之间各种协调关系和体制问题则需要较长时间才能调整。然而，医院必须每天提供医疗服务，必须按月发放工资奖金，同时也需要发展。当药品政策突然显著减少了医院可支配收入后，医院会怎样做呢？本文分析了某市各种类型公立医院在2007年药品加成控制之后的医疗服务和财务数据，研究了医院怎样从政策引起的亏损逐步回复到之前的盈利水平，以及由此产生的医疗服务行为转变和对医疗服务质量与费用的影响。 目前，我国公立医院基本运营环境处于政府和市场“夹板”之中。其收入主要由政府控制：服务收费由价格部门管制；药品收入由政府统一组织的集中采购价格和管理部门确定的加成率管制；对医保患者收费受到医保约束；财政补助收入由地方政府决定。三类收入中，医疗服务和药品占总收入的90%以上，财政补助的比重虽然不高，但属于医院净收入，可直接用于基本建设、设备购置或弥补日常支出等。医院支出包括三个主要类型：药品耗材和日常运营(水电煤等)，医院职工薪酬奖金、医院发展(设备、培训、科研等)。这三类支出价格基本上是由市场决定。在政府和市场约束下，医院可以控制和调整的是生产效率和治疗效率。生产效率主要是人均产出，比较容易管理，但过度追求生产效率会增加医疗服务质量风险。治疗效率则很难管理。从理论上讲，用最少的资源治好疾病是衡量治疗效率的基本原则。但是医疗的个体异性和疗效的不确定性，再加上各种诊疗手段和药品的疗效信息不完全、不对称，使得医疗方案很难规范管理。因此，当药品加成政策显著改变医院收支结余之后，医院的生存策略必然是调整生产效率和诊疗方案，前者涉及医疗服务质量风险，调整余地有限，后者影响医院服务项目结构、诊疗手段和药品配置等等，会带来新的问题。 为了分析药品加成政策的效果，本文从三个方面展开分析：一是分析药品加成政策变化对公立医院收入的影响；二是分析药品加成政策变化后医院行为的调整；三是分析药品加成率下调对控制医疗费用的效果。 二、药品加成政策变化对样本医院收入的影响 影响公立医院收入有四个主要因素：定价制度、医保支付、药品加成和财政补助。我们根据23所医院2006-2010年的数据，分析了2007年药品加成政策对医院诊疗行为的影响。由于加成率降低政策从2006年年底开始实施，我们将2006年作为政策实施前，2007年开始作为政策实施后。 (一)药品加成率降低对医院收入的影响。 据测算，由于药品加成率下降，2007年23所医院损失药品加成收入约5.27亿元，相当于当年实际药品加成收入的2/3。在药品加成率降低的同时，2007年财政对医院的补助有所增加，基本支出补助金额相比上年上升1.22亿元，但远低于当年医院因药品加成率降低减少的收入。2008年的情况类似，因药品加成率降低而减少的加成收入约为7.91亿元，而基本支出补助金额较2006年仅上升3.76亿元。需要说明的是，在药品加成降低政策实施的同时，按编制人员工资为基础的基本支出财政补助并未相应调整，增加的基本支出补助并非对接医院降低药品加成而损失的收入，只是因为医院的人力成本在上升，收入减少导致公立医院用于收入分配和医院发展的资金趋于紧张。
