修回日期：2015-04-20 医改作为全面深化改革的重要一环备受社会各界关注。然而，新一轮医改自2009年启动至今仍未见到明显成效，饱受社会诟病的“看病难、看病贵”问题未能得到有效缓解，卫生体制改革更是未能有所突破[1]。 近年来的医改，一直把取消“以药养医”作为突破口进行改革[2]，这个方向是正确的。然而关于“以药养医”的根源，目前一直存在着误区。不论是学术界还是改革的实践者们都普遍认为“药品加成”是导致“以药养医”的根源[3-6]，因此围绕取消“药品加成”全国各地都进行了积极的尝试，耗费了大量宝贵的改革资源。但多年的实践证明，“以药养医”的根源并不是“药品加成”政策，因为在取消了“药品加成”的地方“以药养医”仍然存在。上海郊区4家新建三级医院全面取消了“药品加成”，然而医生们开药的热情丝毫未减，医生们还是依赖卖药获得更多的收入，其中有3家医院的“药占比”甚至比其母体医院还要高。上海卫生发展研究中心的中期评估报告显示：4家医院存在明显过度用药和资源浪费的问题。这说明，上海市政府花重金力推的取消“药品加成”政策丝毫没有改变“以药养医”的局面，因为“以药养医”的罪魁祸首不是“药品加成”而是“药品回扣”。 1 “药品回扣”导致了医疗卫生行业的扭曲发展 “药品回扣”对医疗卫生行业影响之深远，危害之大，远不止造成“以药养医”这么简单，它导致的是整个医疗卫生行业的扭曲发展。“药品回扣”的存在使市场机制在药品生产流通领域完全失灵，药品价格越高越好卖，质优价廉的药品却屡遭淘汰，导致药品价格越来越高，老百姓看病越来越贵[7]；“药品回扣”的存在也使医生的处方行为完全扭曲[8]，医生不是根据患者的病情需要开具处方，而是谁给回扣就开谁的药，谁给的回扣多就开谁的药，这不只是造成患者过多的花费，不合理的用药更对患者的健康造成威胁[9]；更为严重的是，由于药品价格虚高，占用了大量宝贵的卫生费用，挤压了医疗服务的收费空间，导致医疗服务价格长期远远低于成本[10]，市场机制在医疗卫生领域完全扭曲，使我国医疗卫生体制改革举步维艰，长期看不到成效，也由此导致医患矛盾加剧，近几年更有愈演愈烈之势[11]。 2 “药品回扣”是中国医改难题的症结所在 全国各地在医改上都投入了大量的资金和精力，医改的方案层出不穷、创新不断，虽然形式上轰轰烈烈，但在解决作为医改核心目标的“看病难、看病贵”问题上却未能取得明显成效，究其原因是改革没有改到“点子”上，或者说改革的实践者们没有勇气去碰触所谓的“禁区”——“药品回扣”。 2.1 “药品回扣”是导致“看病贵”问题的主要原因 看待“看病贵”问题需要一分为二：一方面是药品价格虚高，远远高于其成本和社会平均利润的水平；另一方面是医疗服务价格远低于成本，不足以弥补医务人员的基本工资。所以，“看病贵”问题的实质是药品贵，解决“看病贵”问题的关键在于解决药价虚高。药价为何远远高出其成本，原因在于其用于行贿医生的巨额营销成本，即“药品回扣”。“药品回扣”不除，巨额的营销成本就不会下降，药品的价格自然无法回归真实，“看病贵”的问题也就难以解决。 2.2 “药品回扣”是导致“看病难”问题的深层原因 “看病难”是指到三级医院看病难，“看病难”问题的表象是优质的医疗资源都集中在三级医院。那为什么作为医疗资源核心的医生都要挤破头地冲向三级医院而不愿意去社区医院呢？这与“药品回扣”也不无关系。相比其他事业单位的职工(如教师)，医务人员在教育投入、工作环境、职业风险、工作劳动强度等方面的付出要多，其收入应该比其他事业单位要高。然而，目前体制下，医务人员的阳光收入未能与其付出相匹配，更多的收入是来自“药品回扣”。由于“药品回扣”与医生开具的处方值直接关联，而级别越高的医院可以开具的药品的金额就越大，相应的“药品回扣”也就越多。在此种不合理的经济利益诱导下，优秀的医生向级别高的医院过分集中，导致患者也向级别高的医院过分集中，从而产生“看病难”的问题。 可以说，“药品回扣”是当前医疗卫生领域“看病难、看病贵”问题的根源，是阻碍医疗卫生行业发展最大的毒瘤。“药品回扣”问题切入点虽小，但对我国医药卫生事业的发展极具根本性和决定性，只有解决了“药品回扣”问题，我国医改才能走上正轨。 当前，“药品回扣”的金额已经远远超出医生的合法收入，并且没有任何好转的迹象。通常来说，“药品回扣”的金额为医生开具药品价格的25%左右[12-13]，而一个三级医院的门诊医生一个月开具的处方值平均在20万左右，据此测算，其一个月的“药品回扣”在5万元左右，金额之大令人震惊。然而由于“药品回扣”是卫生行业的普遍现象，法不责众，导致“药品回扣”这一违法行为凌驾于我国所有现行法律之上。 3 解决“药品回扣”正面临重大历史机遇 在“依法治国”被提到前所未有高度的今天，“药品回扣”问题长时间得不到治理，这是对“依法治国”的公然挑衅，也是对国家治理能力的巨大考验。解决“药品回扣”问题不但是深入推进医改的必然选择，也是依法治国道路上不可逾越的一道坎。
