2003年按病种付费制度在我国部分地区以县为单位的新型农村合作医疗制度中开始试点，2011年，各地在结合自身情况的基础上全面开展多元支付方式的改革试点工作。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)出台，开启了新一轮的医疗卫生体制改革(以下简称“新医改”)。近年，国务院办公厅逐年下发的“主要工作安排”、“重点工作任务”对新医改的步骤进行详尽的目标制定和进程规划。新医改作为系统医疗卫生事业政策的制定、出台和实施，应当具有相应的伦理价值标准。按病种付费制度新医改的重要政策，以解决目前困扰我国医疗卫生事业发展多年的“看病贵”和医疗费用过快增长的问题，在三医联动改革中将发挥更为重要的作用。本文通过对医疗卫生政策、公共卫生政策进行伦理评估，以按病种付费政策为例分析了新医改中的伦理价值原则、伦理困境以及政策应对措施。 1 新医改伦理价值标准与选择 任何一项公共政策的出台，都必然包含了政府依据特定伦理标准进行的价值选择。边沁指出，唯一能使人们清楚地看到自己所追求行为性质的方法就是向他们指出这些行为的功利或者祸害[1]。在历史范畴中，我国先后经历了数种政策评价标准，依时间顺序分别是新中国成立初期的平均主义标准、改革开放初期的效率标准、新时期的公平标准以及效率与公平相统一的标准。在公共政策过程中，并非完全遵守某种单一的伦理价值观念，而是各种政治价值和政策伦理观在现实政治制度构架之中协商的结果。[2]无论是功利主义原则、帕累托原则、正义原则或是服务原则，单一的行政原则难以支撑合理的政策价值取向。 医疗卫生政策相对于其他的公共政策存在一定特异性。一是公共政策设计提供的多是公共服务产品，且由政府出资提供无差别的服务，如把医疗卫生服务定义为公共服务产品仅由政府提供，则难以保障医疗卫生服务的质量和效率最优。二是看病难与看病贵引发的公平问题与市场崇尚的效率原则相违背突显出政策干预的不完全性。公共政策试图将医疗卫生服务纳入公共服务产品的体系内，实现医疗卫生服务的公益性，却无力提供足够的财政支持。三是公共政策作为政治的延伸，必须通过公共政策提供一定的公共服务产品以实现政治上对人民的健康承诺，即将医疗卫生服务的提供完全交由市场决定，政府仅给予政策指导或引导，则难以有效缓解市场失灵带来的问题。介于公共服务产品和市场调节服务产品之间的医疗卫生服务，需要更为严谨和有效的价值评判标准进行评价。 首先，总效原则。按照功利主义的“最大多数人的最大幸福是正确与错误的衡量标准”对公共政策进行评价。在资源有限的情况下，任何政府都会试图实现公共政策将有效的资源发挥最大的效益。Peter Bradley提出，如果“利益”可以换算为人口的健康收益，那么按成本—收益标准分配医疗资源便可以得到功利主义论的辩护。[3]功利主义的思想在诸多领域的运用所受到的批判也正是其自身存在的价值体现，即任何一个行业和领域内都无法完全排除功利主义作为其评价标准的一个部分。在《意见》中，总体目标——建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务——的设定依旧是带有浓厚的功利主义色彩。 其次，不伤害原则。公共卫生政策中的不伤害原则是生命伦理学的延伸，也是基于帕累托原则进一步合理化的解释，即在公共卫生政策的实施过程中即使不能让所有人获益，但也不能让部分人境况变得更差。公共卫生政策往往将总效原则放在首要位置，即追求或实现人民健康权益的最大化、实现大多数人的最大幸福。在追求总效益最大的情况下，难以避免会伤及部分人的合理利益，便形成政策阻力。公共卫生政策的制定过程同样应当照顾各方面的利益，即在不能有效改善其已有境况的情况下也不应伤害其已有的合理权益。不合理的公共卫生政策会限制人们对健康权利的追求，损害其健康。有些损害可能并非公共卫生政策直接造成的，但依旧是由新的政策引起的。因公共卫生政策关系着人们的健康问题，不伤害原则的重要性尤为突显。 最后，公平正义原则。公正是社会主义核心价值观的组成部分，是公共卫生政策的价值评价原则中公益原则的延伸。《意见》中指出，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点。公平正义原则主要包含两个方面的内容：一是公共卫生服务的均等化，即每个人获得公共卫生服务应是相对均等的，不应存在明显的差别性；二是公共卫生服务的普惠化，即要求公共卫生服务应当作为公民的基本权利，制度设计应当覆盖社会中的每一个人。 2 按病种付费制度对新医改伦理价值的实践 按病种付费，即根据国际疾病分类法将病人按疾病诊断、年龄等分为若干组，每组又依据疾病的轻重程度以及有无并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。[4]按病种付费制度经过试点和部分地区推广，成为我国医疗保险支付体系中重要的政策方针，也是新医改重要政策之一。价值标准直接影响甚至决定公共政策的性质、方向、合法性、有效性和社会公正的程度。因此，价值标准的确认和选择是公共政策的决定性因素之一。[5]在实践中，按病种付费在伦理价值等方面呈现出对不道德个体的规避、追求社会总效用的最大化和均等化的思想。
