[中图分类号]D63 [文献标识码]A “新医改”已经进行了整整5年，取得了哪些成效?碰到了哪些挑战?基于科学证据和国际比较基础之上的评估研究，不仅可以帮助我们梳理“摸着石头过河”的以往经验，而且可以帮助我们搞好未来的“顶层设计”，特别是有助于“十三五规划”的制定。正因为医改是个复杂的系统工程，决策者们就应该自觉地避免主观臆断、偏听偏信、“拍脑袋决策”，而代之以掌握客观发展规律基础上的科学决策。讲科学就是要善于学习和利用人类所创造出来的所有有用的知识宝库，把握规律就是要认清事物的发展方向和趋势，不做违背民意的错事和违背规律的傻事。 虽然我也有幸通过参加基层卫生综合改革重点联系点项目、县级公立医院改革案例编写和督导工作等活动接触到不少“医改进行时”在不同地区不同程度上各具特色的实践，但由于可获得的有全国代表性、真正有价值的数据和资料还非常有限，目前还无法对中国过去五年的医改做出一个全面的、负责任的评判。但作为一名“卫生体系学”的学者(详见中国MOOC大学卫生体系学网上公开课)，我的专业和责任所在，是将全球范围内医改的理论研究和实践探索所发现的一些重要的、规律性的东西加以总结，供中国的决策者参考。纵观全球医改的理论和实践，以下三个基本结论应该是需要决策者牢牢把握的。 一、深化医改最终的目标是改善人民的健康状况 作为一种“生理、心理、社会的完好状态”(世界卫生组织对健康的定义)，健康是人类永恒追求的重要目标。我们应该清楚地认识到并牢牢记住：人民对健康和长寿的期盼是深化医改所有活动的原动力!之所以出现“看病难、看病贵”的问题，首先是因为“患病多、需求高”。所以，深化医改应该紧紧围绕如何更好地修复、维护、促进人民的健康而动员、规范、协调各方面的资源，形成合力，保障可持续。 健康为何重要?首先，健康是人民幸福之根。正如习总书记最近所指出的：“没有全民健康，就没有全面小康”。没有健康的身体，不仅我们不能好好享受自己的劳动成果(人们常说：财富是一连串的0，如果没有健康这个1，再多的财富也毫无意义)，而且很可能花很多的时间和金钱在治病上面，“小康小康，一场大病全泡汤!”其次，健康是国家强盛之基。很难想象，如果国家的建设者和保卫者们没有强健的体魄，他们怎能担负起让经济持续发展、让社会长治久安的责任。再则，健康是经济发展之源。这不仅仅因为经济的发展离不开有着健康生理和心理素质的体力和脑力劳动者，还因为健康服务业本身在整个宏观经济里面所占的位置越来越重要。国务院40号文指出：“健康服务业覆盖面广，产业链长。加快发展健康服务业，是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求，是进一步扩大内需、促进就业、转变经济发展方式的重要举措，对稳增长、调结构、促改革、惠民生，全面建成小康社会具有重要意义。” 然而，“世上没有免费的午餐”。既然健康是如此的重要，那么，我们对健康领域必要投入的持续增加就要有充分的思想准备和制度保障。随着人均GDP的增加，人均医疗费用不仅绝对数增加，而且占GDP的比重也在不断增加，甚至增长速度在相当长一段时间里超过总体经济增长速度，这是世界各国所面临的一个较为普遍的现象。从20世纪70年代到2010年，OECD国家人均GDP翻了一番，医疗费用占GDP的比重也刚好翻了一番，从5％左右增加到10％左右。国际上大量研究表明：影响医疗费用上涨的因素包括“供应拉动”，如：科技创新，“供方诱导需求”等；但主要还是“需求驱动”，包括“人越有钱命越值钱”所反映的人们保健意识增强和伴随着人口老龄化、疾病谱转变(我国现在85％以上的疾病负担都是由非传染性疾病、特别是慢性病造成的)所产生的对健康服务的“刚性需要”在上升。 我国目前总的卫生费用占GDP的比重约为5.2％，随着人口迅速老龄化、病程长和治疗成本高的慢性病发病率的不断攀升(生病的人越来越多，当然看病的人自然就多，总的花费也就越多)，再加上人们对安全有效的卫生保健服务的需求也越来越高，可以预期未来5-10年将是我国医疗保健需求和医疗卫生费用(包括个人支出的医疗费用)快速增长期。我们最近在对中国卫生统计年鉴所发表的数据做了仔细分析后发现：医改前后的2008-2012年间，我国综合医院的年均住院费用(住院费用是医疗支出的主要构成)增加了144.5％，其中87％归因于住院人数增加，57.5％归因于次均住院费增加。也就是说，住院总费用增加主要是由于住院人数的增加(需要和需求增加)造成的，而不是服务价格膨胀。特别是三级医院，住院总费用增加了153.4％，但123.7％归因于住院人数的增加，只有29.7％归因于次均费用的增加。因此，“谈费色变”，寄希望于采取各种手段强行控制医疗费用的增长(有些地方甚至将医疗费用零增长当成了医改成功的标志)都是置客观需求增加于不顾，违背了客观世界发展的规律。 面对现在和今后一个时期医疗费用的不断上涨，我们一方面要想方设法“节流”(下面还会谈到)，更应该想方设法“开源”。医疗成本的实际分摊方式最能反映一个国家医疗卫生体制的本质特征。虽然名义上有个别国家实行“全民免费医疗”，但没有哪个国家能够真正做到老百姓一分钱不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我们应当实事求是地让老百姓树立起正确的生命观、健康观、就医观和责任意识，随着收入的增加在力所能及的范围内适当增加其在保费和一定服务上的投入在所难免、理所应当。但另一方面由于医疗保健直接与人的生命相关，加上从个人的角度看，患病和花费方面存在很大的不确定性和不可控性，绝大多数国家为了提高公平和效率而让“第三方”(区别于供、需方的政府财政、社保、商保等)成为医疗服务的主要筹资来源，并且不少卫生经济学家认为：兼顾公平和效率的医疗费用在需方和“第三方”之间的分摊比例应该是“三七开”，即所谓的“黄金分割点”。这就意味着，我们的“第三方”必须好好研究有效、可持续的“开源”办法。可供我们借鉴的国际经验包括：(1)依法按个人实际收入(而不是按社平工资)的一定比例缴纳医保费，实际收入越高的个人，其本人和用人单位(如果有的话)所缴纳的保费额就越大，并且严密控制“漏缴”现象；(2)开征医疗保障“专项税”，可以考虑开设“健康福利彩票”、提高香烟消费附加税、征收公务舱票价“公益性医疗基金”附加费等。
